医疗保险欺诈是一个普遍而严重的问题,各国都非常重视。在我国,随着新型农村合作医疗保险(简称“新农合”)的实施,诈骗新农合基金的案件不断发生。欺诈严重威胁到新农合基金的安全,影响到该制度的可持续发展。如何防范和控制新农合欺诈?这是我国当前应当关注的重大课题,它关系到党和政府“三农政策”的落实。因此,研究新农合欺诈问题具有重大的现实意义和应用价值。本文的研究以新农合欺诈形成机理的经济学分析为基础,在风险管理理论指导下,围绕新农合反欺诈这一目标展开,沿着欺诈风险分析与识别、度量与评价、防范与控制的线路进行研究,采用比较研究和跨学科方法,做到规范研究与实证分析、定性研究与定量分析的有机结合,弥补国内已有研究中方法和内容的不足,研究成果具有一定的学术价值。首先,对新农合欺诈风险现状、欺诈形成机理以及管理中存在的问题进行分析。具体的,根据新农合实施流程结合欺诈案例,分析基金使用过程中存在的欺诈风险因素、欺诈主体及其手段、欺诈的基本类型、欺诈风险的特点等,并从博弈论、委托代理理论及犯罪经济学视角分析新农合欺诈的形成机理,为后续研究提供依据和理论基础。分析表明：新农合欺诈主体涉及职业欺诈团伙、定点医疗机构(医生)、参合农民和新农合管理人员等。其中,职业欺诈团伙和定点医疗机构的欺诈对新农合基金危害最大(造成损失的80%)。随着新农合报销制度的改革,参合农民的医疗费用通过就诊医院及时报销,因而,职业欺诈团伙、参合农民及新农合管理人员等的欺诈行为将受到抑制,而定点医疗机构(医生)因其垄断性和专业性更容易造成欺诈和滥用。因此,对定点医疗机构(医生)的监管是反欺诈的重点。分析还表明：欺诈识别率、欺诈调查成本、欺诈处罚成本以及信息不对称性等是影响欺诈主体进行欺诈决策的重要因素,这为反欺诈体系的构建提供思路。另外,我国新农合反欺诈目前在法律制度、监管体系、人才和反欺诈技术以及对定点医疗机构的监管等方面存在不足。其次,研究新农合欺诈风险识别问题,构建了基于BP神经网络的欺诈识别模型。由于我国90%的县已实现新农合经办机构与省内异地医疗机构即时结报制度,跨省联网异地报销也将于2015年初步实现。因此,对新农合基金危害最大的是定点医疗机构的欺诈滥用行为。因而,识别定点医疗机构的欺诈行为成为新农合欺诈识别研究的重点。具体地,从医疗服务指标、医疗费用指标和医疗费用补偿指标等方面选择“住院总人次”、“住院天数”、“住院总费用”、“次均住院费用”、“核定次均住院费用”、“次均住院费用增长%”、“总床位费”、“床日费用”、“药费”、“保内药费”、“自费药费比例%”、“检查费”、“可报费用”、“实际住院补偿金额”14个指标构成定点医疗机构欺诈识别指标体系,通过主成分分析法降维,建立了基于BP神经网络的欺诈识别模型(网络结构3-11-1),用某县2012年度欺诈违规数据进行了实证分析,并与Logistic模型的识别性能做了比较。实证结果为：BP神经网络针对训练样本中的“欺诈”与“合规”样本,识别率均高达100%；针对测试样本中“欺诈”与“合规”的样本,识别率分别为80%和78.95%,总识别率为79.31%。而Logistic模型针对训练样本和测试样本中的“欺诈”识别率分别为43.8%和50%,基本没有判断价值。因而,BP神经网络模型具有较高的欺诈识别率,其性能优于Logistic模型。再次,研究新农合欺诈风险的度量问题。分别采用单一分布的损失分布法、极值理论POT模型和分段定义损失强度分布的损失分布法(PSD-LDA),结合VaR和TVaR方法,测度新农合欺诈风险损失值,并用2004-2012年媒体公开报道的新农合欺诈损失数据为样本进行实证研究。结果表明：PSD-LDA方法优于POT模型和单一分布的损失分布法。PSD-LDA方法综合了两者的优点,考虑了新农合欺诈风险“低频高损”和“高频低损”的特征,更准确的度量了新农合欺诈风险,因此,选用PSD-LDA方法较为合理。在PSD-LDA方法中,针对“高频低损”和“低频高损”的欺诈风险,分别采用对数正态分布和广义帕累托分布分段拟合其损失分布,并选择泊松分布为损失频率分布,通过Monte Carlo模拟得到欺诈风险VaR和TVaR值。进而得到新农合欺诈风险准备金为63579.7万元,损失纯保费为854.9万元。此外,还探讨了应用VaR或TVaR对欺诈风险进行预警管理的构想。最后,构建了新农合反欺诈体系。为此,研究了美国医疗保险反欺诈的成功经验。美国在长期的反欺诈实践中制定了比较健全的反欺诈执法体系和反欺诈法律制度,形成了一系列反欺诈的原则、方法和措施,并取得了反欺诈的重大成效。借鉴美国的成功经验,根据新农合欺诈风险形成机理的分析结论,结合我国新农合实际,分别从制度层面和技术层面构建了新农合反欺诈体系。制度层面主要包括：制定反欺诈法律制度,成立反欺诈执法机构,完善公示举报制度,建立临床路径管理制度,加强内控制度的建设以及建立第三方医保审计的监督机制等。技术层面主要是开发欺诈风险管理系统,具体包括欺诈风险分析识别、风险度量评价和监控预警等子系统,对欺诈风险实时监测、度量和预警。反欺诈体系的建立,为新农合反欺诈提供重要的制度保障和有效的技术手段。