背景与目的芬太尼是我国常用的术后静脉镇痛药物,但临床发现芬太尼术后静脉镇痛的需要量和不良反应存在明显的个体差异。研究证实芬太尼在中枢神经系统主要经P糖蛋白(P-glycoprotein, P-gp)转运,P-gp的活性和表达量在不同个体存在明显差异,且编码P-gp的基因多药耐药基因(multidrug resistance 1, MDR1)存在多态性。研究提示MDR1基因多态性可能是造成不同个体药物代谢差异的基础。MDR1C3435T是中国人MDR1基因所有单核苷酸多态性中突变频率最高的位点之一。研究表明该多态性可能影响P-gp的活性或表达量,但结论不一。MDR1C3435T多态性是否会引起P-gp活性和表达量的改变,间接造成术后芬太尼静脉镇痛需要量的差异,尚不明确。本研究旨在通过分析MDR1C3435T多态性,探讨妇科患者全麻术后芬太尼静脉自控镇痛效应个体差异的遗传因素,为临床芬太尼术后镇痛的个体化用药提供理论依据。材料与方法1.研究对象与分组196例全麻下妇科择期腹式子宫全切术或子宫肌瘤剔除术患者,年龄20-50岁,体重指数(body mass index, BMI)为18.5-24.9,美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级,术后行静脉镇痛者。排除标准：既往有神经精神病史、慢性疼痛史、长期使用镇痛药物史、吸烟史、酗酒史、心脑血管疾病史、肾脏病史、糖尿病史、肝脏病史、术前一个月内服用P糖蛋白作用底物(抗心律失常药、抗癌药、免疫抑制剂、HIV1蛋白酶抑制剂、激素类、强心苷等)和影响芬太尼代谢药物的患者。根据MDR13435基因型检测结果将患者分为野生型纯合子(CC)、突变型杂合子(C乃和突变型纯合子(TT)三组。2.麻醉与镇痛本试验经郑州大学第一附属医院伦理委员会同意,所有患者签署知情同意书后进入试验。采用相同的全身麻醉方法,麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑、异丙酚、瑞芬太尼和琥珀酰胆碱,行气管插管；麻醉维持：静脉输注异丙酚和瑞芬太尼,间断静脉注射阿曲库铵维持肌肉松弛；手术结束时停用所有麻醉药,待患者自主呼吸恢复满意,神志清醒后拔除气管导管,行疼痛视觉模拟评分(visual analog scale, VAS)并记录,如VAS评分>3分,则静脉滴定芬太尼20μg/5min,直至VAS评分≤3分时接6300型CADD-Legacy便携式电子镇痛泵行病人自控镇痛泵行芬太尼静脉病人自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)。镇痛泵内药液配方：芬太尼1.0 mg、氟哌利多5 mg,加生理盐水至100 ml。PCIA设置：背景剂量0.5 ml/h、追加剂量2 ml/次、锁定时间5 min、限定每小时有效按压次数7次、芬太尼最大限量145μg/h。VAS评分≤3分定义为镇痛有效,若已达到PCIA每小时最大剂量仍不能满足镇痛需要(VAS>3分),则辅用其他镇痛药物并将该病例从试验中剔除。观察并记录术后即刻和第1、2个24 h内VAS评分、芬太尼消耗量以及术后镇痛不良反应的发生情况。3.基因多态性检测抽取外周静脉血2 ml,采用酚-氯仿法提取基因组DNA；采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性分析(polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism, PCR-RFLP)技术,对MDR1C3435T多态性位点进行检测分析。通过PCR扩增产物直接进行DNA测序验证基因型检测方法的可靠性。4.统计学分析采用SPSS 13.0软件进行统计分析,计量资料以x表示。采用χ2检验检测等位基因和基因型分布是否符合Hardy-Weinberg平衡；χ2检验或Fisher’s精确概率检验检测不同种族间基因多态性分布的差异。多组间数据进行单因素方差分析(ANOVA),各组间比较采用LSD法,不同基因型间芬太尼消耗量比较时采用协方差分析以排除混杂因素影响,突变等位基因与芬太尼消耗量之间的相关性采用等级相关分析。各组间不良反应发生率的比较采用χ2检验或Fisher’s精确概率法。检验水准为a=0.05。结果1.一般情况196例女性患者中,术后即刻VAS评分较高(5.6±1.6),随PCIA实施迅速达到有效镇痛,术后24小时VAS评分为2.3±0.7,术后24 h芬太尼消耗量为399.6±214.9μg (160-980μg)。CC、CT和TT三组术后即刻及24小时平均VAS评分差异无统计学意义。术后24 h内芬太尼的消耗量,CC组为382.2±214.1μg, CT组为425.7±222.2μg,TT组为368.6±191.3μg。使用芬太尼镇痛时术后恶心呕吐的发生率为25.0%；瘙瘁的发生率为0.5%；轻度镇静的发生率为1.5%；未见其它不良反应。2.妇科患者中MDR1C3435T等位基因频率MDR1C3435T等位基因在妇科手术患者中的发生频率为36.2%,等位基因和基因型分布符合Hardy-Weinberg平衡(P>0.05)。MDR1C3435T等位基因频率与中国健康志愿者中频率为40%,与中国汉族肾移植病人中频率为35.8%相近(P>0.05)。3.MDR1C3435T多态性对妇科患者术后芬太尼镇痛效应的影响按MDR1C3435T基因型分组后野生型纯合子(CC)、突变杂合子(CT)和突变纯合子(TT)三组间一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后即刻及24 h平均VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。三组间术后24 h芬太尼消耗量差异无统计学意义(P>0.05),CC组为382.2±214.1μg, CT组为425.7±222.2μg,TT组为368.6±191.3μg。三组间术后镇痛不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论1.妇科手术患者中MDR1C3435T等位基因的突变频率为36.2%；2.MDR1C3435T是一个无功能意义的突变,MDR1C3435T多态性不是影响术后24 h芬太尼消耗量的遗传因素；3.MDR1C3435T多态性不是影响芬太尼术后镇痛不良反应的遗传因素。