第一部分脑创伤长期意识障碍患者脑干反射表现与清醒结果的关系研究背景：脑创伤(Traumatic brain injury, TBI)致死率、致残率较高,普遍威胁人类健康,是青壮年致死和致残的一个重要原因。随着现代医学的日益发展,对脑创伤患者给予及时、适当的治疗和护理能够提高这些患者的生存率及预后良好率。然而,在这些能够存活下来的患者中,一部分发展成为长期意识障碍患者。重型TBI后长期意识障碍患者多数预后不良,给家庭和社会造成了重大经济负担。有文献报道脑外伤后长期意识障碍者有53.7%～63.0%恢复意识。若有可信的指标能预测预后,对有可能苏醒患者加大治疗力度,以缩短患者的昏迷期,从而早日恢复到清醒状态。据报道重型TBI患者中一年后有14%[1]的患者仍处于意识障碍状态,每年花费达10-70亿美元。对重型TBI长期意识障碍患者预后进行准确的评估,这是我们神经外科医生急需解决的问题,也是患者家属迫切的要求。对这类患者清醒预测及预后评估对于救治工作具有非常重要的指导作用,可使家属尽快获知患者当前病情的状况,尽早而且恰当地作出关于生命支持治疗的相关决定,因此有利于医疗资源的合理利用和分配。随着医学伦理学发展,以及为了更有效利用医疗资源,对昏迷患者进行早期、客观、准确的预后判断有着越来越重要的意义。因此,对脑创伤后长期意识障碍患者建立一个有效的,可靠的,实用性较强的预测清醒的模型是急需解决的问题。首先,它不但可以让病人在入院时具体的分类并进行个体化的治疗,在治疗过程中也采用相应的临床干预来避免和消除危险因素,从而提高医疗水平,而且可以为患者亲属的诊疗决策提供一个指导性的意见,从而更有利于医疗资源的合理利用和分配。其次,它还可以为我国医疗的政策决策提供一些有用信息,并指导社区卫生医疗的服务,可以为病人康复和生存质量的改善提供更完善的服务。随着社会发展,这方面的研究受到了更多的重视,国外已经开始从各个方面展开这一领域的研究,并投入了大量人力、物力,但是在我国还处于起步阶段。因此,我们要制定一个符合我们国情的预测模型来指导我们的临床工作,从而使医疗服务的体系逐步走向完善。目的：探讨脑创伤(traumatic brain injury,TBI)长期意识障碍患者脑干反射(Brainstem reflex,BSR)表现与清醒的关系。方法：回顾性收集2010年3月至2011年6月珠江医院神经外科收治的60例重型颅脑损伤后长期意识障碍患者的BSR资料并进行分析,患者符合下列入选的标准：患者意识障碍超过2周,年龄≥16岁,既往无耳科病史、无脑外伤史、无心肺复苏、无原发性脑梗死的病史。完整记录了每位患者的年龄、性别、受伤原因、脑干反射表现及清醒的结果。BSR检查及评定标准：患者受伤后2周至6个月内行至少3次以上的BSR检查,所有BSR检测均为患者清醒之前进行。并取BSR表现为最佳状态(异常脑干反射出现次数最少、脑干反射平面最高)时作为统计数据。结果判定以受伤后6个月患者是否清醒为标准。BSR检查异常判断标准：BSR之所以可以用于评价中枢神经系统的功能状态,主要因为BSR是通过完整的神经反射弧对特定刺激产生相应的反应。BSR共10种,它们所代表的功能平面自上而下分为：皮质一皮质下平面：掌颌反射(VMR);间脑平面：睫状脊髓反射(CSR)；间脑一中脑平面：额眼轮匝肌反射(FOMR)、垂直性眼前庭反射(VOVR)、角膜下颌反射(CMR)；中脑平面：瞳孔对光反射(PLR);桥脑平面：嚼肌反射(MR)、角膜反射(CR)、水平性眼前庭反射(HOVR);延脑平面：眼心反射(OCR)。其中VMR及CMR为病理反射,反射出现判定为异常,其余8种为均为生理反射,反射消失判定为异常。患者清醒的标准：符合以下一种或几种条件,并且可重复或持续出现：(1)执行简单指令；(2)无论对错,能用手势或语言活动表示“是/否”；(3)语言表达可被理解；(4)在特定条件下发生的动作或情感反应并非由反射活动引起。统计学方法：采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析。将所研究患者伤后6个月是否清醒分为清醒组及未清醒组,组间筛选预测指标采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果：本组研究中发现：共60例TBI患者6个月后清醒36例,清醒率为60.0%。其中各反射的未清醒率如下：L-VMRC43.75%); R-VMR(48.48%); L-CSR(76.40%); R-CSR(57.10%); L-FOMR (37.50%); R-FOMR(29.40%); L-VOVR (63.60%);R-VOVR (52.20%); L-PLR(90.00%); R-PLR(77.80%); L-CMR(55.60%); R-CMR(41.70%); L-CR(66.70%); R-CR (71.40%); MR(29.40%); L-HOVR (58.30%); R-HOVR (53.80%);OCR(100%)。BSR中左侧睫脊反射,左侧垂直头眼反射,双侧瞳孔对光反射以及双侧眼心反射的消失在清醒与非清醒组间有显著差异(P<0.05),上述BSR异常时患者的未清醒率较高。其余各指标差异在清醒与非清醒组间无统计学意义(P>0.05)。结论：1、BSR的表现较为准确地反映脑创伤长期意识障碍患者的脑损伤程度并对患者的清醒结果进行预测。2、左侧睫脊反射,左侧垂直头眼反射,双侧瞳孔对光反射以及双侧眼心反射消失的患者难以清醒。第二部分脑创伤长期意识障碍患者清醒预测的BSR分级研究目的：分析TBI后长期意识障碍患者的脑干反射(Brainstem reflex, BSR)表现形式,探讨运用脑干反射(Brainstem reflex, BSR)对脑创伤(Traumatic brain injury,TBI)后长期意识障碍患者进行清醒预测的分级标准。方法：回顾性收集2010年3月至2011年6月珠江医院神经外科收治的60例重型颅脑损伤后长期意识障碍患者的BSR资料并进行分析,患者符合下列入选的标准：患者意识障碍超过2周,年龄≥16岁,既往无耳科病史、无脑外伤史、无心肺复苏、无原发性脑梗死的病史。完整记录了每位患者的年龄、性别、受伤原因、脑干反射表现及清醒的结果。BSR检查及评定标准：患者受伤后2周至6个月内行至少3次以上的BSR检查,所有BSR检测均为患者清醒之前进行。并取BSR表现为最佳状态(异常脑干反射出现次数最少、脑干反射平面最高)时作为统计数据。结果判定以受伤后6个月患者是否清醒为标准。BSR异常判断标准：同上文。BSR的分级标准：Ⅰ级：未出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级情况者；Ⅱ级：单侧瞳孔对光反射消失、单侧睫状脊髓反射消失、单侧垂直性眼前庭反射消失；Ⅲ级：双侧睫状脊髓反射消失、双侧垂直性眼前庭反射消失；Ⅳ级：双侧瞳孔对光反射消失、眼心反射消失。GCS评分及分级标准：睁眼4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼语言5-正常交谈4-言语错乱3-只能说出(不适当)单词2-只能发音1-无发音运动6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应GCS评分分级：Ⅰ级：轻度昏迷：13分到15分。Ⅱ级：中度昏迷：9分到12分。Ⅲ级：重度昏迷：3分到8分采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析。各个分级清醒率之间采用卡方检验,分级与清醒预测结果采用双变量的Spearman相关分析检验,P<0.05为差异有统计学意义。灵敏度=预测清醒数中实际清醒数/实际清醒数。特异度=预测未清醒数中实际未清醒数/实际未清醒数。结果：本组研究中发现：共60例TBI患者6个月后清醒36例,清醒率为60.0%。有24例至受伤后6个月内仍为持续昏迷或植物状态,其中8例在观察期内死亡。BSR分级中Ⅰ级患者的清醒率为88.9%(16/18),Ⅱ级患者的清醒率为92.9%(13/14),Ⅲ级患者的清醒率为41.2%(7/17),Ⅳ级患者的清醒率为0.0%(0/11)。各组清醒率之间采用卡方检验,得出X2=72.000,P<0.001；GCS分级中无Ⅰ级患者,Ⅱ级患者的清醒率为80.0%(8/10),Ⅲ级患者的清醒率为56.0%(28/50),各组清醒率之间采用卡方检验,得出χ2=36.000,P<0.001,三个级别中清醒结果存在差异。BSR分级中采用Spearman相关分析,研究所提出BSR分级与脑创伤患者的清醒率存在相关性(r=-0.667,P<0.001)；两者呈负相关,这说明患者BSR分级越高,清醒的概率越小,预后越差。GCS分级与脑创伤患者的清醒率无相关性(r=-0.123,P=0.349)。把Ⅰ、Ⅱ级做为清醒容易的指标,Ⅲ、Ⅳ级做为清醒困难的指标,BSR分级预测清醒与否的灵敏度为87.5%,特异度为80.6%；GCS分级无Ⅰ级患者,且不能用于清醒预测。结论：1、我们提出的BSR分级较为准确地预测患者半年后清醒的概率,而GCS分级标准不能用于预测患者半年后清醒的概率。2、对于BSR表现为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级的患者约有88.2%、93.3%和41.2%在6个月后清醒；对于BSR表现为Ⅳ级的患者,6个月清醒的则降至0%。3、将我们提出的BSR分级标准中把Ⅰ、Ⅱ级做为清醒容易的指标,Ⅲ、Ⅳ级做为清醒困难的指标,BSR分级预测的灵敏度为80.6%,特异度为87.5%,正确率为83.3%；GCS分级无Ⅰ级患者,不能用于清醒预测。第三部分应用脑干反射分级预测脑创伤长期意识障碍患者的预后目的：探讨脑创伤长期意识障碍患者的脑干反射(Brainstem reflex, BSR)分级与预后的关系。方法：本研究入选患者均为2010年3月至2011年6月在我院神经外科收住的重型颅脑损伤后意识障碍超过2周的患者,年龄≥16岁,既往无眼科病史、无脑外伤史、无心肺复苏、无原发性脑梗死的病史。记录患者BSR表现并进行分级；记录所有清醒患者损伤后清醒时间及伤后半年后的格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale, GOS)。分析患者BSR分级与清醒时间及预后(GOS评分)的关系。以GOS评分5分、4分归为预后良好,以评分3分、2分、1分评为预后不良。BSR分级标准：Ⅰ级：未出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级情况者；Ⅱ级：单侧瞳孔对光反射消失、单侧睫状脊髓反射消失、单侧垂直性眼前庭反射消失；Ⅲ级：双侧睫状脊髓反射消失、双侧垂直性眼前庭反射消失；Ⅳ级：双侧瞳孔对光反射消失、眼心反射消失。格拉斯哥预后评分(GOS)标准：1分：死亡；2分：植物状态：无意识,有心跳和呼吸,偶有睁眼、吸吮、哈欠等局部运动反应：3分：严重残疾：有意识,但认知、言语、躯体运动有严重残疾,24小时均需他人照顾；4分：中度残疾：有认知、行为、性格障碍；有轻度偏瘫、共济失调、言语困难等残疾,在日常生活、家庭与社会活动中尚能勉强独立；5分：恢复良好：能重新进入正常社交活动,并能恢复工作但可有各种新后遗症。统计学方法：采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析,对BSR分级与患者半年后GOS评分进行Kruskal-wallis检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果：总预后总预后良好20例,总预后不良40例,总预后不良率为66.67%；总死亡8例,总死亡率为13.33%。Ⅰ级预后良好11例,预后不良6例,预后不良率35.29%；Ⅱ级预后良好8例,预后不良7例,预后不良率46.67%；Ⅲ级预后良好1例,预后不良16例,预后不良率94.11%；Ⅳ级预后良好0例,预后不良11例,预后不良率100.00%。把BSR分级与损伤后至少6个月的生存状况(GOS评分)进行Kruskal-wallis检验,χ2=21.141,P=0.000,有统计学意义,即分级越高,患者预后越差。如果把Ⅰ级、Ⅱ级作为预后良好的指标,Ⅲ级、Ⅳ级作为预后不良的指标,正确率为76.7%。结论：BSR分级可较为准确地预测患者清醒预后,分级越高,表示患者脑功能受损严重,预后越差；如果把Ⅰ级、Ⅱ级作为预后良好的指标,Ⅲ级、Ⅳ级作为预后不良的指标,预测正确率为76.7%。