第一部分 共聚焦激光内镜对结直肠息肉的诊断及与染色放大内镜的对比背景及目的：结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,在全球范围内位居常见肿瘤中的第三位。在肿瘤相关死亡中位居第四位,每年全世界新增病例超过120万,新增死亡病例约600,000。手术及放化疗技术的进步,使越来越多的结直肠癌患者得到有效治疗,但结直肠癌的5年生存率仍较低,在发达国家接近65%,发展中国家则低于50%。因此,提高结直肠癌的早期发现和早期治疗是关键。结直肠癌的发生主要经过以下方式进展而来：其一为“腺瘤-腺癌”经典途径,也是主要途径。基础研究表明,腺瘤性息肉进展为结直肠癌的过程中,APC基因突变是一个早期事件,并且超过70%的腺瘤发生APC基因突变。癌基因KRAS的突变及抑癌基因TP53的突变,加速了“腺瘤—癌”序列的进展速度。而多项大规模的前瞻性和回顾性研究均证实患有腺瘤性息肉的人群,发生大肠癌的风险明显升高。其二“锯齿状腺瘤-癌”途径,在WHO(2010)消化系统肿瘤新分类中将SSA/P与增生性息肉区别开来,并明确为结直肠癌前病变之一。SSA/P的分子改变包括BRAF、KRAS突变、CpG岛甲基化(CIMP),恶变倾向高,是明确的癌前病变。在最近发表的一项长期的前瞻性研究中,研究者最终发现,相较于正常人群,发现腺瘤性息肉并行内镜下切除的患者,其结直肠癌相关死亡率下降了53%。这显示了结肠镜在预防结直肠癌中的巨大作用。但存在的问题是：结肠镜检查时可检出较多息肉,普通结肠镜下我们无法判别息肉的性质,并且超过50%均为增生性息肉,切除全部息肉特别是数量较多的小息肉没有必要,也会造成不必要的资源的浪费及相关并发症。解决这一问题的最好办法是实现准确的在体病理诊断。另外,"resect and discard"策略,也需要准确而完整的在体病理诊断。综合来看,不论是在体区分腺瘤和非腺瘤性息肉的需要,还是"resect and discard"策略的需要,最终都需要完整而准确的在体病理诊断。共聚焦内镜是最近发展起来的一种新式内镜,可在体进行“光学活检”,染色放大内镜作为一种较为成熟的技术,也可实现部分在体病理诊断。因此本研究的目的：旨在通过一项采用单中心、前瞻性、配对设计、双盲的、对照试验,来评价共聚焦内镜和染色放大内镜进行在体诊断肠息肉的价值。研究方法：1.研究对象纳入标准：患者年龄大于18周岁,之前结肠检查发现结肠息肉,来院行内镜下息肉切除者。排除标准：(1)具有严重的心、肺功能障碍者；(2)患有血液系统疾病或其他原因导致的凝血功能障碍者；(3)严重肝肾功能障碍者；(4)妊娠或哺乳期妇女,或准备妊娠妇女；(5)患有精神疾病,不具备自主行为能力者；(6)对荧光素钠注射液过敏者；(7)患者不同意进行临床试验者排除。2.内镜设备Pentax共聚焦内镜EC3870-CIK,富士能放大内镜EC-5903.试验方案及操作流程纳入试验的患者,将同时接受共聚焦激光内镜和染色放大内镜检查。由随机方案确定患者首先接受何种内镜检查,共聚焦内镜和染色放大内镜分别由不同的内镜医生操作,各自做出内镜下诊断,病理检查为金标准。4.观察指标主要观察指标：共聚焦激光内镜和染色放大内镜诊断结肠腺瘤性息肉的灵敏度、特异度等及两种内镜之间有无差异。次要观察指标：共聚焦激光内镜对腺瘤性息肉的分类、及对上皮内瘤变分级的价值。5.诊断标准5.1共聚焦激光内镜下诊断腺瘤性息肉的标准腺瘤性息肉的诊断标准：正常隐窝消失,腺上皮成脊样不规则排列,杯状细胞丢失,血管增粗扭曲。同时我们总结了SSA/P的特征：隐窝开口较增生性息肉更加扩大,锯齿更加明显,腺体中部尤其是下部较增生性息肉明显扩大。5.2共聚焦激光内镜下腺瘤性息肉分类(管状、绒毛状、管状绒毛状)标准参照病理分类我们制定出以下标准：共聚焦图像大部分腺体中呈现的管状结构,则为管状腺瘤；大部分呈现的绒毛状结构则为绒毛状腺瘤；两种结构都存在则为管状绒毛状腺瘤。5.3共聚焦激光内镜下对上皮内瘤变的分级标准我们制定了一个评分系统,包括腺体形态、腺上皮分层、细胞形态、血管结构四个参数,每个参数评分1-3分。5.4染色放大内镜诊断标准我们采用Kudo’s pit pattern诊断标准：Ⅰ型正常肠粘膜,Ⅱ型增生性息肉,Ⅱ-O SSA/P, ⅢL、Ⅲs、Ⅳ、Ⅴi、Ⅴn为腺瘤性息肉。6.病理学检查所有的息肉在两种内镜均观察结束后,行内镜下切除,进行病理学检查。此外,对于锯齿状病变的分类,参考WHO(2010)消化系统肿瘤新分类。7.统计学处理所有数据资料采用SPSS 18.0进行统计分析。连续性资料用均数士标准差(范围)表示,分类变量资料用百分率表示。灵敏度、特异度等采用率及95%CI表示。对于配对计数资料,不同方法之间率的比较采用配对卡方检验(McNemar’s test)。对于两独立样本计数资料,不同方法之间率的比较采用Pearson卡方检验(Pearson Chi-Square)。结果1.纳入样本情况本研究2014年1月至2014年10月共纳入121名患者,其中男性86名,女性35名,共发现息肉161例。息肉的位置分布如下：其中升结肠4例,横结肠8例,降结肠15例,乙状结肠60例,直肠74例。腺瘤性息肉107例,非腺瘤性息肉54例。2.染色放大内镜诊断与病理对照染色放大内镜诊断pit Ⅰ型7例,1例为炎性息肉,1例为幼年性息肉,5例为增生性息肉；pit Ⅱ型57例,其中1例为SSA/P,17例为管状腺瘤,33例为增生性息肉；pit Ⅱ-O7例,3例为SSA/P,4例为增生性息肉；pit ⅢL分型中,43例为腺瘤性息肉,4例为炎性息肉;pit Ⅲs、pit Ⅴi型各1例,为高级别上皮内瘤变：pit Ⅴn型1例,病理结果显示为息肉恶变。3.共聚焦激光内镜诊断与病理对照本研究中依据Mainz标准,共聚焦激光内镜下将息肉分为腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉。54例非腺瘤性息肉中(共聚焦内镜),5例出现分类错误,1例为SSA/P(病理)和4例为管状腺瘤(病理)。107例腺瘤性息肉中(共聚焦内镜),也有5例出现分类错误,1例为SSA/P(病理),4例为炎性息肉(病理)。4.共聚焦激光内镜和染色放大内镜诊断腺瘤性息肉的比较染色内镜诊断腺瘤性息肉的灵敏度、特异度、准确性、阴性预测值、阳性预测值分别为83.18%、85.19%、83.85%、71.88%、91.75%；共聚焦激光内镜诊断腺瘤性息肉的灵敏度、特异度、准确性、阴性预测值、阳性预测值分别为95.33%、90.74%、93.79%、90.74%、95.33%。进行两两之间的比较,发现共聚焦激光内镜的灵敏度、准确性、阴性预测值优于染色放大内镜(P值分别为0.001、0.041、0.01)；而在特异度及阳性预测值上,两种内镜无明显统计学差异(P值分别为0.375、0.279)。5.共聚焦激光内镜和染色放大内镜诊断SSA/P的比较染色放大内镜下SSA/P分型为Pit Ⅱ-O型。以此分型染色放大内镜诊断SSA/P的灵敏度、特异度、准确性分别为60%、90.48%、87.23%。参照我们总结的SSA/P特征,共聚焦激光内镜诊断SSA/P的灵敏度、特异度、准确性分别为80%、97.62%、95.74%。6.共聚焦激光内镜下腺瘤性息肉的分类(管状、绒毛状、管状绒毛状)根据我们制定的共聚焦激光内镜下的腺瘤分类标准,医师1分类准确性为88.54%(85/96),与病理结果的一致性Kappa值为0.724；医师2分类准确性为83.33%(80/96),与病理结果的一致性Kappa值为0.610。7.共聚焦激光内镜下对上皮内瘤变的分级我们制定了一个评分系统,以ROC曲线分析得出cut-off值为8,即评分≥8分诊断为HGIN,评分<8分诊断为LGIN,最后均与病理结果进行比较。结果表明,医师1共聚焦下对HGIN诊断的灵敏度、特异度、准确性分别为88.24%、67.06%、70.59%,医师2共聚焦下对HGIN诊断的灵敏度、特异度、准确性分别为88.24%、64.71%、68.63%。8.内镜下诊断错误相关因素的分析共聚焦激光内镜的诊断错误率在直径<5mm(12.20%,5/41)和直径>5mm(4.3%,5/115)两组间无明显统计学差异。对于染色放大内镜,直径<5mmm组中诊断错误率为28.26%(13/46),直径>5mm组中诊断错误率为11.3%(13/115),两组间存在统计学差异(p=0.008),进一步计算OR为3.091.结论：1.共聚焦激光内镜诊断腺瘤性息肉的的灵敏度、准确性、阴性预测值优于染色放大内镜；而在特异度及阳性预测值上,两种内镜无明显统计学差异。2.共聚焦激光内镜和染色放大内镜均可用于对锯齿状病变的鉴别,但两种内镜的灵敏度均较低。有待于进一步验证。3.共聚焦激光内镜下可进一步将腺瘤性息肉分为管状、管状绒毛状、绒毛状腺瘤。4.共聚焦激光内镜下对上皮内瘤变分级的灵敏度尚可,但特异度较低5.共聚焦激光内镜的诊断错误率与息肉大小关系不明显；染色放大内镜的诊断错误率在小息肉更高。第二部分 共聚焦激光内镜、染色放大内镜及NBI内镜在萎缩性胃炎诊断中的应用背景及目的：胃癌(Gastric cancer, GC)在肿瘤相关死亡中位于第二位。虽然随着手术方式及放化疗技术的进步,但其5年生存率仍然不能令人满意。因此,提高内镜下癌前病变及早期胃癌的发现率,是预防进展期胃癌、降低胃癌相关死亡率的有效手段。慢性胃炎系胃粘膜的慢性炎症性病变,以淋巴细胞和浆细胞浸润为主,嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞亦可少量存在。临床上主要包括两大类即慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎。萎缩性胃炎尤其是化生性萎缩性胃炎是明确的癌前病变,萎缩性胃炎的检出及对其进行相关的干预是防止胃癌发生的有效方式。胃镜检查并取活检是检出萎缩性胃炎的重要手段,但普通白光内镜下胃炎的检出率低,活检阳性率也较低。共聚焦激光内镜(Confocal laser endomicroscopy, CLE)是最近发展起来的一种新式内镜,可在体进行“光学活检”,染色放大内镜(chromoendoscopy, CE)和NBI内镜作为一种较为成熟的技术,也可对萎缩性胃炎进行在体诊断。因此本研究的目的：旨在通过一项采用单中心、前瞻性、配对设计、对照试验,来评价共聚焦内镜和染色放大内镜、NBI内镜诊断萎缩性胃炎的价值。纳入试验的患者,将同时接受NBI、染色放大内镜和共聚焦内镜检查,最后取活检。研究方法：1.研究对象纳入标准：(1)年龄大于18周岁；(2)既往或现在幽门螺杆菌感染；(3)既往发现萎缩性胃炎者；(4)其他伴有上消化道症状者,如胆汁反流、长期服用非甾体抗炎药。排除标准：(1)严重的心、肺功能障碍者；(2)凝血功能障碍者；(3)未纠正的上消化出血者；(4)进展期胃癌患者；(5)严重肝肾功能障碍者；(6)妊娠或哺乳期妇女；(7)患有精神疾病,不具备自主行为能力者；(8)对荧光素钠注射液过敏者；(9)患者不同意进行临床试验者排除。2.实验器材Pentax共聚焦内镜EC3870-CIK;奥林巴斯放大内镜:GIF-H260Z或GIF-Q240Z。3.试验方案及操作流程本研究为旨在评价共聚焦激光内镜、染色放大内镜、NBI内镜进行在体诊断萎缩性胃炎的价值。纳入试验的患者,将同时接受共聚焦激光内镜、染色放大内镜、NBI内镜检查,最后取活检,送病理组织学检查,病理检查为金标准。患者接受检查的次序是：首先NBI内镜检查,再次染色放大内镜检查,最后共聚焦内镜检查。其中NBI与染色放大采用GIF-H260或GIF-Q240Z完成,并且由同一名内镜医师操作；共聚焦激光内镜采用Pentax共聚焦内镜EC3870-CIK完成,由另外一名内镜医师操作。4.观察指标主要观察指标：共聚焦激光内镜诊断萎缩性胃炎的灵敏度、特异度等。次要观察指标：共聚焦激光内镜区分非化生性萎缩和化生性萎缩的价值。5.诊断标准的确立5.1 NBI内镜和染色放大内镜诊断标准Type A型,小凹呈圆点状,正常胃体和胃底粘膜；type B型,连续的短棒状小凹,正常胃窦粘膜；type C长条形胃小凹,萎缩性胃炎；type D斑块状或者网格状小凹,萎缩性胃炎；type E小凹呈绒毛状改变,化生性萎缩性胃炎5.2共聚焦激光内镜诊断标准非化生性萎缩的特征：胃小凹数目减少,开口扩大；化生性萎缩的共聚焦特征：腺体中可见杯状细胞、柱状吸收细胞及刷状缘,小凹呈绒毛状改变。6.病理学检查所有的部位在三种内镜均观察结束后,行定点活检,HE切片由一位经验丰富的病理医师进行诊断,诊断标准参考新悉尼分类。7.统计学处理所有数据资料采用SPSS 18.0进行统计分析。连续性资料用均数士标准差表示,分类变量资料用百分率表示。灵敏度、特异度等采用率及95%CI表示。对于配对计数资料,不同方法之间率的比较采用配对卡方检验(McNemar’s test)。对于两独立样本计数资料,不同方法之间率的比较采用Pearson卡方检验(Pearson Chi-Square)。结果：1.纳入样本情况本研究从2012年11月至2013年7月,共纳入86例患者,其中男性48例,女性38例,平均年龄49岁(21-75)。在总共253个观察部位中,123个部位为非萎缩性胃炎,130部位为萎缩性胃炎,其中包括68个非化生性萎缩和62个化生性萎缩。2.染色放大内镜和NBI内镜对胃小凹分型的一致性染色放大内镜和NBI内镜在观察胃小凹的形态上虽有稍不同,但一致性较高,kappa值为0.904,95%CI(0.857-0.945)。对于type A和type E的判定两者均一致,typeB、typeC、typeD存在少部分不同。3.NBI内镜胃小凹分型与病理的对照所有的type A型及大部分的type B型(78%)为非萎缩胃炎;80例type C中有24例非萎缩性胃炎,56例萎缩性胃炎(非化生性萎缩43例,化生性萎缩13例)；type D中有22例非化生性萎缩和24例化生性萎缩；6例type E型均为化生性萎缩。4.染色放大内镜胃小凹分型与病理的对照与NBI内镜基本相似。所有的type A经确认都是非萎缩性胃炎,大部分的typeB(79%)是非萎缩性胃炎。在79个type C中,57个是萎缩性胃炎,而在50个typeD中,则仅有4个为非萎缩性胃炎,其他46个均为萎缩性胃炎。5.共聚焦激光内镜诊断萎缩性胃炎及与染色内镜和NBI的比较共聚焦激光内镜诊断萎缩性胃炎的灵敏度、特异度、准确性分别为92.31%、86.18%、89.33%；染色放大内镜的灵敏度、特异度、准确性分别为83.85%、78.86%、81.42%；NBI内镜的灵敏度、特异度、准确性分别为83.08%、76.42%、79.84%。共聚焦在灵敏度、特异度、准确性及阴性预测值上高于染色放大内镜(P值分别为0.035、0.049、0.002、0.038),在阳性预测值上二者无统计学差异(P=0.122)。6.共聚焦激光内镜对萎缩性胃炎的鉴别分类共聚焦激光内镜诊断非化生性萎缩的灵敏度、特异度、准确性分别为86.76%、91.89%、90.51%,而其诊断化生性萎缩的灵敏度、特异度、准确性分别为91.94%、96.86%、95.65%。另外一名医师的诊断结果与此相似,两者之间的一致性kappa值为0.895。结论：1.染色放大内镜和NBI内镜对胃小凹分型的一致性高；2.通过观察胃小凹,染色放大内镜和NBI内镜下以诊断萎缩性胃炎,但不能对萎缩性胃炎进行鉴别；3.共聚焦激光内镜诊断萎缩性胃炎的灵敏度、特异度、准确性优于染色放大内镜;4.共聚焦激光内镜可鉴别化生性萎缩和非化生性萎缩性胃炎。