研究背景中毒(poisoning)是机体受外来物质作用,影响机体代谢过程,引起机体暂时或永久的器质性或功能性异常状态。当有关物质为处方、非处方药或非法获得的药剂制品或中药时,则会发生药物中毒。急性药物中毒具有突发性、群体性、快速性和高度致命的特点,早期诊断和及时抢救对预后影响极大,近几年被归类为时间敏感性疾病。在2013年,全球曾发生3.3百万宗意外中毒并导致98,000宗死亡个案。误服、服药过量或药物掺杂以及药物滥用均可引起药物中毒。随着社会经济的进步,化学品工业迅速发展,中毒这一公共卫生问题对人类的影响日益突出。我国在急性药物中毒的研究起步较迟,资料亦不齐全,研究范围绝大多数是单个医院或局限的地区范围内中毒的统计分析,未见大范围的以城市或省份为单位的综合性调查,欠缺整体性的系统分析。本研究将参考最新的数据收集及分析方法,依据香港现况、社会发展现状、国内外最近研究结果、急性药物中毒发生过程,对急性药物中毒病例进行研究,从调查病例、分析各方面特点及成因,到防治措施的制订,作较系统的研究,并会对各地急性药物中毒趋势比较分析,期望可为制定香港未来可见的应变及防控策略提供决策依据及以实证为医疗人员临床工作作指导。第一部份:香港公立医院急性药物中毒呈报个案流行病学研究研究目的和意义参考国内外的文献中关于急性药物中毒流行病学研究方法,对香港公立医院急诊科在2007-2016年间呈报的有潜在公共卫生风险的急性药物中毒个案,进行回顾性调查分析,以期探讨香港社区的药物中毒风险、有关物质、情况、成因和所涉及的人口,了解急性药物中毒患者的流行病学特点和变化,为香港急性中毒的进一步防治提供科学依据。方法數據采集和分析参照国外急性中毒流行病学研究方法,根据规范化的《中毒个案通报表》,由经培训的急诊部门医生,呈报其接诊并参与处理的有潜在公共卫生风险的急性中毒急诊个案。通报表的主要项目包括:姓名、性别、年龄、现病史、临床表现及检查结果、毒物接触时间及地点、中毒诊断(中毒物种类、中毒原因、毒物接触途径)、毒(药)物鉴定结果、处理措施(包括救治中毒程度、救治方法、救治效果)与患者去向等。所有填妥的急性中毒个案通报表上的数据皆会录入数据库以作分析。中毒个案临床结果亦将根据严重程度、中毒的根本原因等因素进行分类,并按临床中毒诊断结果与毒物间的关系进行了分级。纳入及排除标准只有病例数据完整、诊断明确,可依据问诊、查体,临床表现、接触毒物史、处方、化验检查及家属提供毒物药瓶等进行毒物鉴定及已采集患者尿液、血液或药物样本等进行毒物检测的病例方会纳入。如通报的个案不符合纳入标准,即1)药物以外的中毒个案、2)连续用药超过3个月的慢性中毒过案、3)病史不详、如其他原因可解释临床症状、中毒后未有求医或毒理化验结果未验出怀疑毒物的个案、4)使用正常剂量药品于人体作为预防、诊断、治病或调节生理机能用途时,出现有害及与用药目的无关的「药品不良反应」个案、5)环境或药物过敏引发的中毒个案及6)致病微生物引起的食源性疾病个案則排除在外。结果1.年龄、性别分布经检索数据库后,从其中分析2007-2016年间呈报的有潜在公共卫生风险的急性药物中毒个案1,284例,按每十万急症室就诊人次计算的急性药物中毒呈报率为5.8。在1,284例中,多数病例(53.0%)年龄为20～59岁。在中毒个案的比例上,男性患者为546名(42.5%),女性患者则为738名(57.5%),男性所占比例随着年龄上升而明显增加,由儿童组别中的24%,逐步增至长者组别的62%。总体而言,长者组别为急性药物中毒的多发性群组,按每十万人口计算的急性药物中毒个案总体率由儿童组别的4.9增至长者组别的37.1。在报告的12例死亡个案中,全在长者群组发生,而在严重影响个案中,长者亦占高比率(51.6%)。2.发生地點、给药途径及涉及的物質数量急性药物中毒事故多发生在居所(98.2%),消化道仍是是各种毒物进入人体的主要侵入途径(95%),其中约71%个案涉及单一物质中毒。3.中毒的常见原因及呈报个案临床结果根据调查及化验结果,中毒的常见原因是药物掺杂或含有未标示或被禁用的西药成分或物质(66.4%)、其次分别是意外中毒(16.4%)及药物不良反应(12.5%)。在1284例个案中,12例(0.93%)因药物中毒而死亡,4.83%有严重影响,11.53%有中等程度的影响。另有82.71%为轻微影响。4.最常見的毒物所有纳入的个案中,913例因单一毒物引致中毒,最常见的五种西药分别是是降血糖药(124/913,13.58%),减肥产品(118/913,12.92%),激素类药物(116/913,12.71%),止痛药(52/913,5.70%)以及治疗勃起功能障碍药物(21/913,2.3%),占总数的47.21%。而最常见的五种中药分别是含乌头类生物碱的中药(162/913,17.74%),含重金属砷或汞等的中成药(83/913,9.09%),含苦参碱的中药(42/913,4.60%),与服用中药有关的抗胆碱能中毒个案(37/913,4.05%)以及含钩吻碱的中药(21/913,2.30%),占总数的 37.78%。5.致急性药物中毒的药物来源除318例个案的药物来源不明外(25%),有314例来自香港的零售店(24%),其余来源分别是中国或海外的零售店(22%),中医师/医生处方(19%),互联网/手机(6%)以及亲戚/朋友(4%)。结论:本研究提供了香港急性药物中毒模式的最新流行病学信息,为我们分析中毒个案的根本原因及提出进一步防治建议提供科学依据。根据结果,我们得出以下结论:1.长者为香港急性药物中毒的高危群组,年长的年龄组表现出中毒后结果较严重,死亡(2.39%)或严重影响(6.36%)的比率皆较成人组为高;2.药物掺杂或含有未标示或被禁用的西药成分或物质為急性药物中毒的主因,與66.4%的個案相關,且严重后果的频率更高,中等或以上程度的影响达92.61%,较其他原因为高;3.56%的急性药物中毒个案与自行用药相关,以类固醇,减肥药及非类固醇类消炎药最为常见。而来源不明或来自零售店的药物,临床结果较医务人员处方为严重;4.中毒根本原因包括:1)患者自行用药,使用来源不明或未有在香港注册的药物;2)误服亲友推荐或提供的产品;3)在没有咨询中医师的情况下服用中药;4)中成药掺杂未标示西药成分;5)药物掺杂禁用成份;6)用药过量;7)中药掺杂有毒成份;8)煎药方法不当;9)誤用混淆中药;10)医师处方未经炮制的中药饮片等。由研究可见,急性药物中毒防治管理需多管齐下,市民、业界及政府共同协作应对问题,就此,我们提出以下建议:1.患者:不应自行购买或服用成分或来源不明或未有在香港注册的药物、轻信书本/杂志/网站上的药方,并应依从医嘱、药袋标签指示服药;2.市民:在使用任何药物之前,应先征询医护人员的意见,且不随便将药剂产品推荐给他人,亦不自行从郊外采摘草药;3.业界:中药零售商应由合乎国内GMP要求的饮片加工商取货及安排员工定期进行充分和结构化的培训,而中医师/医生应考虑避免使用中毒剂量与治疗量相近或与频繁不良反应相关的药物;4.政府:严格按照《条例》订明的纪律程序,严肃处理药行、人员违规过案,并在加强查缉不法药物,阻止违法药品流通外,加强公共卫生教育,防范未然。第二部份:香港公立医院用药疏失引致急性药物中毒呈报个案流行病学研究研究目的和意义参考国内外的文献中关于用药疏失致急性药物中毒的研究方法,对香港的公立医院于2010-2016年期间因用药疏失致急性药物中毒的呈报个案进行回顾性调查分析,以期探讨医院内常见的药物中毒风险、有关物质、情况和成因,为香港用药疏失致急性药物中毒的进一步防治提供科学依据。方法数據采集和分析对香港的公立医院于2010-2016年间因与用药疏失相关的医疗风险警示事件、重要风险事件及險失事件等结果进行系统分类及构成比等数据进行分析统计。资料来源包括香港医院管理局的医疗风险警示事件报告、供内部参考的《风险通报》通讯及用药安全公告以及「医疗事故通报系统」中报告的用药疏失事故。所有录入的因用药疏失致急性药物中毒的呈报个案将按1)中毒原因、2)毒物种类及3)严重程度等进行分类统计分析。纳入及排除标准只有因用药疏失引致病人永久丧失主要功能或死亡的「医疗风险警示事件」或因用药疏失可导致病人死亡或永久受损的「重要风险事件」方会纳入。如通报的个案不符合纳入标准,即1)在事件发生前不能合理地知悉或辨识病人的永久丧失主要功能或死亡与过敏有关的事件;2)专家同意在临床治疗上选药、剂量和给药途径的差异所致的药物中毒将排除在外。结果1.分布、趋势及通报个案临床结果在过去7年间因用药疏失致急性药物中毒的呈报个案,共分析了 570例事故。按每百万病人入院/出院和死亡人次计算的用药疏失事故发生率由2010年的4.4逐步下降至2016年的3.4。大多数病例顺利康复:7个案导致死亡(1.23%);110病例有严重后果(19.30%)。2.最常见的与用药疏失事故相关的药物所有纳入的个案中,最常见的五种药物分别是已知的药物过敏原(255/570,44.74%),危险药物(94/570,16.49%),抗凝血药(62/570,10.88%),胰岛素(27/570,4.74%)以及口服降血糖药(24/570,4.21%),占总数的81.05%。而最常见的三种已知药物过敏原分别是青霉素组抗生素(120/255,47.06%),非类固醇消炎止痛药(46/255,18.04%)以及扑热息痛(44/255,17.25%),占总数的82.35%。3.用药疏失事故的成因过去六年,经报告的用药疏失事故共10,827例,其中给药错失4,183例(39%),配药错失2,398例(22%)以及处方错失4,246例(39%)。除其他原因外,给药疏失事故最常见的原因顺序为1)漏给药物(24%),2)重复给药(14%),3)错给药物(13%)及4)药物剂量错误(11%)。而最常见的配药疏失事故,分别是错误药物(42%),2)药物剂量错误(17%),3)配药与错误病人(9%)及4)药物标签资料错误(4%)。处方疏失事故则与1)药物剂量错误(28%),2)错用药物(13%),3)处方与错误病人(13%)及4)已知药物过敏(9%)相关。结论本研究提供了香港公立医院常见用药疏失事故的最新流行病学信息,为提高临床医护人员对在用药疏失中常见药物提高认识及为我们分析用药疏失的根本原因及提出监管及改善措施提供科学依据。根据结果,我们得出以下结论:1.用药疏失意外多与以下因素相关,如:1)员工对药物、设备知识不足;2)员工未有依从指引工作;3)在计算机系统缺少安全检查功能;4)医生手写处方;5)因药物相似名称、外观导致误配误给以及6)员工间沟通不足;2.经参考海外经验,可进行以下改善建议以避免因药物过敏引致药物中毒,如1)医生处方前,检查患者病历纪历中的药物过敏史;2)医护人员对于不清楚的药物名称需要额外注意;3)护士对于患者需紧急给药的情况,取药使用前,应先与药房员工确认患者的处方;4)医生须当心不同药物组之间的交叉敏感性;5)药房员工可在"抗生素"和"青霉素"贴上特殊标签并将药物过敏贴纸贴于显眼的位置;3.就给藥疏失事故,管理人员及医护人员可通过执行以下一些改善措施以降低事故发生率,如1)部份醫院利用条形码辅助给药;2)醫院给予護士不被打扰工作的环境;3)總部定期检视现有指引以切合員工工作需要及4)主管避免員工工作时间过长及缺乏换班;4.针对在研究中所见的配药疏失事故,药房运作上可作改善,如1)药剂师配药前再三确认处方是正确和完整的;2)药房员工加强培训及提醒小心外观、串法或读音相似的药物;3)配藥時小心零和缩写;4)配藥後由另一员工覆检;5)做好用药咨询;6)引入自动配发系统及7)提供一個有条理的工作场所;5.而处方疏失事故也是可减少或避免的,如1)计算器系统引入新功能以协助处方前确认病人及核查处方中药物过敏及剂量;2)处方时避免书写潦草;3)通过教育提高医生对药物的知识以及4)提醒医生避免使用中毒剂量与治疗量相近或与频繁不良反应相关的药物。