研究背景耐多药结核病严重威胁着全球结核病控制。中国是世界上27个耐多药结核病高负担国家之一,在耐多药结核病防治工作中存在药物敏感试验覆盖范围较低、诊断方法落后、患者治疗及管理不规范、治疗成功率低以及患者疾病经济负担重等问题。自2006年起,中国在全球基金项目的支持下开展耐多药结核病防治管理试点和探索。2010年7月开始,全球基金结核病项目整合为一个项目,控制耐多药结核病成为项目的主要目标之一,全球基金耐多药结核病控制项目规定由县级结核病防治机构负责痰涂片筛查,由市级及以上结核病防治机构负责痰培养和耐药性筛查的方式发现患者。纳入项目的患者采取在市级定点医院2个月的住院治疗和22个月的门诊治疗。项目为每位患者提供1700美元的住院补助和24个月的免费二线抗结核药物以及其他督导、交通等补助。项目分为两期,一期阶段是从2010年7月1日至2013年6月30日,延期阶段是从2013年7月1日至2014年6月30日,项目一期以五类重点人群为筛查对象,项目延期阶段以全部涂阳肺结核患者为筛查对象,山东省有五个地市在项目一期就被覆盖。研究目的通过对山东省五个在项目一期就被覆盖的项目市耐多药肺结核患者发现、患者治疗管理、患者治疗费用及患者疾病经济负担情况的分析研究,从中吸取经验,分析存在的问题及原因及项目结束后耐多药结核病控制工作的可持续性,为下一步耐多药结核病防治工作提供建议。研究方法本研究以山东省五个在项目一期就被覆盖的地市为研究地点,五个地市分别是LC市、ZZ市、LY市、DZ市和BZ市。本研究以耐多药结核病定点医院及其相关负责人、定点医院结核病卫生技术人员、纳入项目且完成六个月治疗的耐多药肺结核患者为研究对象,分析项目地区耐多药肺结核患者发现,患者治疗、管理,患者治疗费用及疾病经济负担情况,以及耐多药结核病防治工作的可持续性。采用结构式调查表、结构式自填问卷和结构式调查问卷收集数据,采用半结构式访谈提纲进行访谈。定量资料通过Excel软件分类整理存储,使用SPSS18软件进行分析。访谈资料根据录音整理成Word文件,通过主题框架分析法进行分析。研究结果1.耐多药肺结核患者发现情况项目一期阶段,涂阳肺结核患者筛查率为32%,初治涂阳患者筛查率为25%,项目一期阶段,传染病专科医院作为市级定点医院的项目市的患者筛查率较高；项目延期阶段,涂阳肺结核患者筛查率为57%,初治涂阳患者筛查率为56%。县级结核病定点医疗机构的实验室工作能力和工作意愿对患者筛查工作影响很大。初治涂阳患者耐多药检出率是4%,复治涂阳患者耐多药检出率是17%。市级定点医院实验室达不到项目配备的设备使用要求会影响耐多药结核病的诊断。2.耐多药肺结核患者治疗情况项目期间共有479名患者纳入治疗,患者纳入治疗率为72%。项目提供的各类补助及免费药物对提高患者纳入治疗有很大的帮助,项目开展过程中加强对耐多药结核病和项目的宣传有助于提高患者纳入治疗率。纳入治疗的479名患者中有313名患者完成治疗转归,其他166名患者仍在治疗中。313名完成治疗转归患者中有39%的患者已经治愈或完成疗程。患者依从性差、基层机构在工作中缺位是影响患者治疗结果的一个重要因素。3.耐多药肺结核患者管理情况74.4%接受调查的患者曾接受过住院治疗。部分患者不愿意住院,担心住院会影响其正常生活或工作。97%的患者在家中服药,仅20%的患者有督导员且每次服药督导员均在现场。患者和医务人员双方的原因导致医务人员直接面试下全程督导化疗策略在中国实施存在困难。81%的患者表示访视人员是市级定点医院医务人员。项目期间患者的治疗管理工作主要落在市级定点医院。4.耐多药肺结核患者住院费用及自付费用和疾病经济负担患者住院医疗费用中位数是14063元,其中药品费占50%。不同医保类型和不同登记类型患者住院费用间的差异不明显,不同项目市的患者住院费用间的差异显著。患者住院自付医疗费用中位数为8500元。不同医保类型和不同登记类型的患者住院自付医疗费用间的差异不明显,不同项目市患者住院自付医疗费用间的差异显著。患者门诊治疗期间自付费用主要是用于购买应对结核药物不良反应的药物,如保肝药等。39%的患者自感疾病经济负担很重,26%的患者自感疾病经济负担比较重。不同医保类型和不同登记类型的患者自感疾病经济负担间的差异不显著,不同项目市和不同家庭收入的患者自感疾病经济负担间的差异显著。5.项目结束后耐多药结核病防治工作的可持续性项目结束后,LC市、ZZ市和LY市耐多药结核病防治工作可持续性较好,DZ市和BZ市工作较难持续开展。耐多药结核病防治工作的可持续性主要受县级及以下结核病防治机构在项目中形成的工作能力和工作意愿以及当地政府支持力度的影响。结论建议研究发现,患者发现工作受到县级结核病定点医疗机构工作能力及工作意愿,以及市级结核病定点医院的实验室能力的影响；项目提供免费药物及各类补助以及部分项目市对项目及耐多药结核病的宣传可以明显提高患者的纳入治疗率；通过项目的开展,各项目市在治疗耐多药结核病技术方面不存在问题,但是患者治愈率仍然较低,主要是患者管理工作较难看展；药品费用占住院医疗费用的比例仍然较高,部分项目市患者住院自付医疗费用仍然较高,部分患者疾病经济负担仍然较重；项目结束后,部分项目地区耐多药结核病防治工作受到当地政府支持力度和当地在项目期间形成的工作能力和工作意愿的限制,根据以上结论,本研究提出如下建议：1、在确定结核病定点医院时,优先考虑有工作能力且有较强参与意愿的传染病专科医院,同时要根据当县级结核病定点医疗机构的性质、工作能力及工作意愿,提供必要的技术支持,并针对县级结核病定点医疗机构的性质设定由市级结核病定点医疗机构实施的监督约束机制。2、在结核病防治资源有限的情况下,优先考虑对复治涂阳结核病患者进行筛查。3、要加大对耐多药结核病患者的补助力度,加强对项目及疾病的宣传。各地要根据当地的具体情况以及患者情况灵活选择住院或门诊方式。通过政府发文等方式将耐多药结核病防治工作纳入到县级及以下基层结核病防治机构的基本职责中。4、政府应该逐步免费为患者提供治疗耐多药结核病所需要的非抗结核药物,特别是用于应对药物不良反应的药物。5、项目结束后,政府应该发挥其在耐多药结核病防治工作中的作用,国家及省级相关部门应该设立制度并确保地方落实,促进耐多药结核病防治工作常规化开展。