【目的】整合服务已被证明是帮助改善患者健康和提高服务连续性的一种有效方法，但在卫生人力资源极度匮乏的农村贫困地区，其切实可行的行为模式和激励方式尚不明确。为探索农村慢病患者整合服务的模式和论证其效果，本课题于2012年7月-2014年12月在中国重庆黔江的农村地区进行了一项综合干预研究，尝试通过跨学科团队、多机构服务路径和基于绩效的集团总额预付三种干预措施的配合，改变区乡两级高血压、糖尿病服务与管理人员的行为模式，提高服务质量。课题收集了来自患者和供方不同方面的研究数据，结合统计实证和过程分析，对干预效果进行影响评估；并通过进一步和国内外类似研究进行分析比较，阐明干预的作用机制与前提条件，为农村卫生体系领域的整合改革提供循证依据。　　【方法】本实验采取基于社区的干预实验方法，通过建立前瞻性动态队列对干预过程和效果进行观察，并通过组间对照的方法获得实证结果。实验设组为：单干预组，采取团队+路径措施；双干预组，采取团队+路径+集团预付制措施；对照组，采取空白措施，对实验结果采取两两比较。从样本地区24个乡镇中随机选取6个，综合考虑人口规模、经济水平、地理可及性和机构能力情况，对乡镇进行A、B分型，然后将各类型乡镇随机分配到3个实验组中，以保证每实验组均包含一个A型乡镇，一个B型乡镇。干预对象为乡镇所有慢病患者，包括高血压患者、2型糖尿病患者及合并患者。根据性别、年龄（35~64,65~）和危险因素等级（高血压：1、2、3级；糖尿病：常规、强化），对6乡镇患者进行分层随机抽样。考虑20％的失访率，扩充抽样数量，最终确定高血压样本量1640，糖尿病样本量327。2012年7月基线实际调查高血压1425，糖尿病327；随访跟踪1245名高血压和全部糖尿病患者；末线对同一样本进行调查，实际调查数量高血压1245人，糖尿病269人。实际失访率为：高血压12.5%，糖尿病17.8%。主要分析方法包括：重复测量方差分析、双重差分回归模型、三重差分回归模型、多元回归、秩和检验、分层卡方检验等。研究首要预期为：相比对照组，单干预组和双干预组患者健康和患者行为改善，供方协作水平和服务连续性提高；第二预期为：双干预组各指标改善水平优于单干预组。　　【结果】通过对比干预前后乡镇人口、人均收入、覆盖范围、乡镇卫生院收入水平、床位使用率等因素，发现3个实验组背景指标总体水平基本无差异。通过对比患者年龄、性别、家庭结构、教育水平、距城/乡镇/村医疗机构距离等指标发现，教育水平、距乡镇/村医疗机构三个指标在基线时有差异，因此作为协变量纳入回归方程增强解释。干预效果主要分为健康、患者行为、供方协作三个方面。主要结果指标为：血压/血压控制率、生命质量、服药行为、生活方式、首诊机构选择、疾病负担、满意度、临床服务连续性、团队整合度、医生协作度等指标。数据资料来源：患者调查表、随访表、机构调查表、医生调查问卷及跨级住院病历。主要结果如下（以高血压为例）：　　（1）血压值和血压控制率。共测量16次血压值，其中干预前4次，干预后12次。经对照，干预后双干预组血压值平均下降7.6%（P<0.001），单干预组平均下降6.7%（P<0.001），对照组基本无改变（P=0.229）。相比对照组，双干预组血压控制率相对上升36.9%（P<0.001），单干预组相对上升27.6%（P<0.001）；其中，双干预组相对单干预组上升9.3%（P=0.001）。　　（2）生命质量。干预前后，相比对照组，单干预生命质量得分上升15.5%（P<0.001），双干预组生命质量上升8.2%（P=0.032）；两个干预组之间相对变化水平没有显著性差异（P=0.083）。其他指标如自感健康水平、知晓度、自我效能、疾病负担、转诊满意度、基层医生信任度等见正文。　　（3）患者行为。服药依从性：干预前和干预后，三组均存在显著性差异（P=0.004）；服药依从性好的患者占比，单干预组从41.2%上升到45.1%（P=0.380）；双干预组从40.5%下降到39.2%（P=0.741）；对照组从52.5%下降到51.3%（P=0.791），但相对变化没有显著性差异。生活方式：干预前，各实验组间不存在差异：控盐行为（P=0.538），控油行为（P=0.775）；干预后，在控盐、控油行为上，相比对照组，单干预组和双干预组有显著性改善；但两干预组之间无显著性差异；首诊选择：干预前，对照组首诊结构高于两个干预组（P<0.001），单干预组和双干预组首诊结构不存在差异（P=0.508）；干预后，单干预组首诊结构有显著性下沉（P<0.001）。　　（4）供方行为。临床诊疗连续性：相对对照组，两个干预组干预后总体连续性上升19.2%（P<0.001）；相对单干预组，双干预组干预后总体连续性上升33.8%（P<0.001）。干预组内连续性上转患者相对非连续性上转患者，其总体连续性上升11.0%（P=0.037）；在问询、下转和总体连续行为上，双干预组表现水平显著性高于单干预组，显著性水平分别为P=0.037，P=0.034，P=0.005；单干预组显著性高于对照组，显著性水平分别为 P=0.042，P<0.001，P=0.039。团队协作行为：三组差异结果：乡内上转人次数（P<0.001）、乡内下转人次数（P<0.001）、区内上转人次数（P=0.003）、区内下转人次数（P=0.016）、区乡两级医生沟通人次数（P<0.001）、卫生院内部医防人员沟通人次数（P=0.015）、医患沟通人次数（P=0.965）、陪同转诊人次数（P=0.003）。各指标两两比较，除“医患沟通次数”外，双干预组水平显著性高于单干预组；而单干预组和对照组之间不存在显著性差异。团队整合度：总体上，对照组为潜在型整合组织，单干预组为发展型整合组织，双干预组为积极型整合组织；在团队运行，目标愿景，内在认同，业务规范、共同激励各维度上，指标水平高低为：对照组<单干预组<双干预组，显著性水平均为 P<0.001；医生身份类型对整合度也有显著性影响，其中区级临床医生相对乡级临床医生和乡级慢病人员整合度水平要偏低，前二者显著性水平为P=0.019。医生协作度：对医生协作意愿、协作动机、信任度、熟悉度、协作能力、协作强度进行调查，发现：指标总体得分以低水平和中水平为主，高水平占比较少；干预后水平显著性高于干预前，双干预组水平相对最高，对照组相对最低；医生身份不同亦有差异，但产生差异的维度各有不同。　　（5）过程分析。干预实际执行度：通过暴露、招募、可达和跟踪进行执行度分析发现：患者可达性为100%，医生可达性为72%，机构可达性为85%，因此实际执行度仅为61%；组间污染：从项目人力成本和开支经费来看，单干预组水平均比双干预组高，因此推测存在John Henry效应，导致单干预组阳性污染的可能。　　【结论】（1）团队+路径的整合服务方式对血压控制率、诊疗服务连续性、团队协作行为、团队整合度和医生协作度有显著性改善；配合以集团预付制改革则效果更显著；（2）团队+路径的整合服务方式对患者生命质量、自感健康改善、服药行为、生活方式、就诊行为有显著改善，对知晓度、患者自我效能、疾病负担、转诊满意度等有一定作用；而预付制改革在上述方面不存在显著性边际改善效果。综上可认为：（1）纵向整合中，供方的协作行为占有极为重要的地位，整合服务提供方式有助于提高多级服务的连续性，从而改善高血压患者的服务质量；（2）配合以支付方式改革有助于加强多机构协作效果，但作用于患者身上的边际改善效果尚需要时间体现。　　【创新与不足】创新：第一，卫生政策决策往往缺乏有说服力社会实践的充分证据，本项目是同类试验中第一次用于证明整合服务的效果和效率的研究。第二，本研究通过跨学科多机构服务团队、多机构连续性服务路径和集团总额预付和基于绩效的支付方式，作为整体的解决方案，经证明有助于服务效果的改善；同时，通过引入支付系统改革，为供方协作提供经济激励，鼓励服务提供者协作，最大程度上帮助供给和支付系统的整合。第三，本研究通过控制较严格的实验设计，论证了上述结论，得到较充分的证据。不足：第一，干预实际操作过程执行度不高、质量控制不理想；第二，指标选取特异性不足；第三，联合评估方法难以突破。虽然在实验干预假设中采用了TOC理论以提出“系统-结构-过程-结果”的作用路径，但是供方行为、患者行为和系统效率仍然只能独立分析，其因果关系只能通过理论构建，实证方法上未有突破。