研究背景结直肠癌是人类最常见消化道肿瘤之一,其致死率在全球范围内位居第三。近年来,随着中国经济的发展和饮食习惯改变,结直肠癌已成为我国发病率增长最快的恶性肿瘤之一,死亡率亦呈逐年上升趋势。结直肠癌的发病同膳食因素、生活习惯、精神心理因素等潜在的环境暴露因素密切相关。然而目前已有对其发病因素的研究所采用的方法差异较大,在不同国家、地区和人群间得到的结果并不一致。结直肠癌治疗以手术为主,同时根据病情结合化疗、放疗及生物治疗等综合性治疗。疾病本身及其诊疗过程不仅对患者躯体造成巨大生理损伤,也容易导致心理创伤,甚至进一步发展成创伤后应激障碍。常见的心理应激反应包括焦虑和抑郁,其中抑郁不仅会促使病情恶性进展,还是导致患者死亡率增加的独立危险因素。因此,心理治疗也应成为结直肠癌临床治疗的一部分。然而,目前我国结直肠癌患者围手术期焦虑、抑郁相关研究甚少,且临床上多数患者的心理问题未得到及时发现处理。早期诊断是提高结直肠癌治愈率,是提高患者生命质量及改善其心理状况的关键和根本,但目前用于结直肠癌临床诊断的手段有限。微小RNA(miRNA)是重要的基因调控因子,与肿瘤发生发展密切相关,已成为肿瘤研究领域的热点。近年来,肿瘤细胞来源的循环miRNA因其特异性、敏感性,且在人外周血(血清或血浆)稳定存在等特点备受瞩目,被视为具有高度临床转化潜能的新型肿瘤标志物。我们通过前期研究发现,miR-210在结直肠癌组织局部高表达并发挥重要促癌功能,但循环miR-210作为肿瘤标志物在结直肠癌患者外周血中表达模式及其临床价值迄今尚未见报道。结直肠癌患者的治疗不应只局限于控制疾病和延长生命,还应着眼于提高其生命质量及心理健康状况,实现早发现、早干预、早治疗。本研究主要探究结直肠癌患者发病影响因素,评估其围手术期心理状况并探究相关影响因素,同时寻找可以辅助结直肠癌早期诊断的新型肿瘤标志物,旨在为结直肠癌患者疾病预防、改善心理状况及提高该疾病的早期诊断率提供依据。第一部分结直肠癌发病因素研究目的:研究结直肠癌发病的风险因素和保护因素,为山东省结直肠癌防治提供理论指导。方法:采用病例对照研究的方法,按年龄和性别匹配率为1:1的标准分别从山东大学齐鲁医院和患者居住地选择病例组及对照组,共调查山东省317例结直肠癌患者和317例健康对照;采用统一设计且经预实验测试应答准确的多因素调查表,分别对病例组及对照组展开问卷调查,研究膳食习惯、生活方式、精神心理及环境等因素与结直肠癌之间的关系;利用单因素条件Logistic回归分析筛选出对结直肠癌发病有影响的相关因素;随后选择病例组与对照组间差异有统计学意义的变量纳入多因素条件Logistic回归分析;将结肠癌和直肠癌进行分层分析以评估其预测因子。结果:1、单因素分析结果显示,高身体质量指数(简称体质指数)、高猪肉摄入频率、高动物油摄入频率、高油炸食品摄入频率、高烧烤肉类摄入频率、高烟熏食品摄入频率、高腌鱼和腌肉食品摄入频率、吸烟、饮酒、精神刺激、家周围有排污工厂、易怒、抑郁及较差的睡眠质量是结直肠癌的危险因素(p<0.05),其 OR 值分别为 2.909、1.865、1.270、3.310、2.863、1.517、1.287、1.906、1.464、2.299、3.828、1.671、8.631 和 1.461。高新鲜蔬菜摄入频率(纤维类)、高新鲜水果摄入频率、高大蒜摄入频率和体育锻炼是结直肠癌的保护因素(P<0.05),其 OR 值分别为 0.350、0.788、0.497 和 0.681。2、多因素分析结果显示,高体质指数、高猪肉摄入频率、高油炸食品摄入频率、高烧烤肉类摄入频率、饮酒、精神刺激史、家周围有无排污工厂和抑郁是结直肠癌发病的独立危险因素(P<0.05),其OR值依次为2.038、1.587、3.630、2.621、2.390、3.165、5.302 和 13.954;高新鲜蔬菜摄入频率(纤维类)、高大蒜摄入频率、体育锻炼是结直肠癌的独立保护因素(P<0.05),其OR 值分别为 0.247、0.499 和 0.232。3、分层分析结果显示,新鲜蔬菜摄入频率(纤维类)、家周围有无排污工厂、抑郁和体育锻炼是结肠癌和直肠癌共同的影响因素(P<0.05);体质指数(P=0.033)、油炸食品摄入频率(P<0.001)、烧烤肉类摄入频率(P<0.001)和大蒜摄入频率(P<0.001)是结肠癌的影响因素;饮酒(P=0.009)和精神刺激史(P=0.019)是直肠癌的影响因素。结论:本地区结直肠癌的发病与非健康膳食结构、不良生活习惯、环境污染、精神因素等密切相关。明确结直肠癌发病风险和保护因素,积极进行相关宣教与干预,是降低结直肠癌发病率的重要手段。第二部分 结直肠癌患者围手术期心理评估及分析目的:对结直肠癌围手术期患者进行心理评估,分析患者存在的焦虑、抑郁等心理问题及其影响因素,为结直肠癌患者的心理治疗提供新依据。方法:应用医院焦虑抑郁量表(HADS)、生活取向评估测试(LOT-R)、多维感知社会支持量表(MSPSS)和欧洲癌症研究和治疗组织的生命质量问卷(EORTC QLQ-C30),并结合本课题组设计的一般人口数据调查问卷,对127例结直肠癌患者展开问卷调查,评估结直肠癌患者围手术期焦虑和抑郁程度;采用Pearson相关分析评估乐观、社会支持及生命质量与患者焦虑、抑郁的关系;采用多因素Logistic回归模型分析术前患者焦虑、抑郁的影响因素;采用多元线性回归模型分析术后患者焦虑、抑郁程度的影响因素。结果:1、使用HADS量表在127例结直肠癌患者中得出的术前焦虑得分为8.78(SD 3.95),抑郁得分为8.07(SD 4.45)。手术前有58.3%的患者有焦虑症状,50.4%的患者有抑郁症状。纳入手术后研究的53例结直肠癌患者中,有90.6%的患者有焦虑症状,88.7%的患者有抑郁症状。2、在术前纳入研究的127例结直肠癌患者中,抑郁和焦虑状态呈高度正相关(P<0.001)。乐观、社会功能、角色功能、情绪功能、朋友支持、其他支持和社会支持与焦虑呈显著负相关(P<0.001);乐观、角色功能、社会功能、朋友支持、其他支持和社会支持与抑郁呈显著负相关(P<0.001)。差异性单因素分析发现,不同性别、年龄、职业和病理类型的焦虑评分差异具有统计学意义(P<0.05)。不同性别、年龄和TNM分期的抑郁评分差异具有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析中,焦虑影响因素最终进入Logistic回归模型的变量为女性、无业和乐观特质。结直肠癌患者罹患焦虑概率的回归方程为:P=Exp(3.858+1.587*女性 +1.479*无业-0.404*乐观评分)/(1+Exp(3.858+1.587*女性+1.479*无业-0.404*乐观评分))抑郁影响因素最终进入模型的变量为角色功能和乐观特质。结直肠癌患者罹患抑郁概率的Logistic回归方程为:P=Exp(12.652-0.038*角色功能评分-0.529*乐观评分)/(l+Exp(12.652-0.038*角色功能评分-0.529*乐观评分))3、在手术后纳入研究的53例结直肠癌患者中,抑郁和焦虑呈高度正相关(P<0.001)。乐观、躯体功能、角色功能、情绪功能和认知功能与焦虑显著负相关(P<0.001);乐观、认知功能、角色功能和躯体功能与抑郁显著负相关(P<0.001)。差异性单因素分析发现不同性别和文化程度的结直肠癌患者,焦虑评分差异具有统计学意义(P<0.05)。多元线性回归分析中,焦虑影响因素最终进入多元线性回归模型的变量为女性、乐观特质、角色功能和情绪功能。回归方程为:焦虑评分=21.885+1.930*女性-0.240*乐观特质-0.060*角色功能-0.046*情绪功能。抑郁影响因素最终进入多元线性回归模型的变量为乐观特质和认知功能。回归方程为:抑郁评分=23.351-0.349*乐观特质-0.059*认知功能。结论:结直肠癌患者在围手术期存在焦虑或抑郁症状的比例较高,这类患者心理问题严重程度受保护性因素及危险因素共同影响,因此临床工作者应当重视将这些影响因素纳入对患者的心理评估、改善患者的心理健康状况以及结直肠癌的综合治疗方案中。第三部分 循环miR-210在结直肠癌中的临床应用价值目的:检测及分析结直肠癌患者血清中循环miR-210的表达,探讨循环miR-210作为结直肠癌早期筛查标志物的临床应用价值。方法:收集268例结直肠癌血清与102例健康对照者血清,采用RT-qPCR方法检测分析miR-210在患者血清中的表达水平及其与临床病理参数的关系;采用受试者工作(ROC)曲线并结合传统标志物CEA检测,分析循环miR-210对结直肠癌的诊断效能;采用Kaplan-Meier生存曲线和Cox比例风险回归模型,分析循环miR-210在结直肠癌中的预后预测价值。结果:1、RT-qPCR检测结果显示,miR-210在结直肠癌患者血清中的表达水平显著高于健康对照者(P<0.001)。Ⅰ期患者循环miR-210表达水平显著低于Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期患者(P均<0.05)。2、循环miR-210诊断结直肠癌的ROC曲线下面积为0.821(95%CI:0.778-0.859),敏感度为 74.6%(95%CI:69.0%-79.7%),特异度为 73.5%(95%CI:63.9%-79.7%)。CEA诊断结直肠癌的ROC曲线下面积为0.701(95%CI:0.651-0.747)。循环miR-210的曲线下面积显著高于血清CEA(P<0.05)。3、Kaplan-Meier生存分析显示,结直肠癌患者中循环miR-210高水平组较低水平组总生存率及无病生存率更低(P均<0.05)。Cox比例风险回归模型分析结果显示,循环miR-210表达水平分别是结直肠癌患者总生存期(HR=2.767;95%CI,1.307-5.857;P=0.008)与无病生存期(HR=2.608;95%CI,1.280-5.314;P=0.008)的独立预后因子。结论:miR-210在结直肠癌患者血清中高表达,且其表达水平随临床分期的进展逐渐升高。循环miR-210诊断结直肠癌的能力优于传统肿瘤标志物CEA,并是患者预后的独立预后因素。因此,循环miR-210有望成为结直肠癌的新型标志物,用于结直肠癌的早期发现及预后评估,具有潜在的临床应用价值。