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目的:设计以功能锻炼和心理支持为核心的“医院联合社区模式”的院外持续性护理干预方案,并评价该护理方案对老年髋部骨折患者术后肢体功能恢复的效果。方法:将92例符合纳入标准的老年髋部骨折患者进行整组随机分组,分为干预组(46例)和对照组(46例),两组在性别、年龄、文化程度、骨折部位、手术方式、住院时间等方面的差别无统计学意义(P>O.05)。干预组患者在接受常规门诊随访的同时,给予持续性的以功能锻炼和心理支持为核心的“医院-社区团队”干预模式,包括团队的构建、团队的培训、制定患者出院后个性化的功能锻炼计划、定期的社区康复宣教、社区分团队医师及护师通过上门指导进行直接干预、家庭访视以及电话咨询。整个干预时间延续至术后6个月。对照组患者出院后接受髋部骨折患者常规门诊随访及电话随访。以Harris髋关节评分及老年抑郁量表(GDS)为主要指标,分别在患者出院时、术后1个月、术后3个月、术后6个月对干预效果进行评价。采用质性研究的方法,描述团队成员及患者对“医院联合社区模式”的主观感受。结果:①结果显示干预组Harris髋关节总评分在术后1个月、术后3个月、术后6个月时高于对照组(P<0.05);对Harris髋关节评分各维度进行分析比较发现,干预组的疼痛得分、髋关节功能得分、关节活动度得分分别在术后1个月、术后3个月、术后6个月明显高于对照组(P<O.01);干预组和对照组患者术后髋关节畸形情况经卡方检验无统计学差异(P>O.05);②干预组GDS得分在术后1个月、术后3个月低于对照组(P<0.05),提示干预组在术后1个月、术后3个月抑郁水平低于对照组。③团队成员及患者对“医院联合社区模式”的整体满意度较高。结论:以功能锻炼和心理支持为核心的“医院-社区团队”干预模式,可有效改善老年髋部骨折术后居家患者的髋关节功能和抑郁水平。“医院联合社区模式”的院外持续性护理干预方案是促进患者术后身心康复的有效方法。