第一部分 急性白血病合并侵袭性真菌感染初级预防的临床研究研究目的1、了解我院血液科急性白血病(AL)患者初次诱导缓解化疗期间侵袭性真菌病(IFD)的初级抗真菌预防(PAP)的实施情况。2、分析急性白血病患者侵袭性真菌感染的危险因素。3、了解抗真菌药物预防的使用情况及其预防效果,为临床选择预防抗真菌药物提供一定参考。研究方法回顾性分析2016年1月至2018年6月在我院血液科进行初次诱导缓解化疗的急性白血病患者(除外AML-M3),筛选出入院时无临床感染症状(如:发热、肺部炎症等)的患者共493例。分析我院血液科初治AL患者初级抗真菌预防(PAP)的实施情况,并按照IFD的诊断标准,将患者分为IFD阳性诊断组(确诊+临床诊断)及IFD阴性诊断组(拟诊+未确定+非IFD),研究我院血液科AL患者IFD的危险因素。分析预防抗真菌药物的使用情况及其预防治疗的效果。以上临床资料分析均使用SPSS 21(IBM)进行数据统计。研究结果1、本次回顾性分析2016年1月至2018年6月在我院血液科进行初次诱导缓解化疗的AL患者共842例,IFD(确诊+临床诊断)共82例,IFD总发病率为9.74%,AML患者合并IFD发病率明显大于ALL患者(11.74%比5.78%,P=0.009)与ABL患者相似(11.74%比 10%,P=1)。2、入院时无感染症状的493例患者中给予初级抗真菌预防(PAP)治疗的有377例(76.47%,377/493),未进行 PAP 的有 116 例(23.53%,116/493)。PAP 组 IFD(确诊+临诊)的发生率为3.18%明显低于无PAP组7.76%(P=0.039<0.05)。PAP开始于诱导缓解化疗前、化疗中、化疗后突破率无明显差异(4%VS 3.17%VS 3.23%,P=0.612),PAP开始于中性粒细胞小于等于1*10^9突破率大于中性粒细胞大于1*10^9(4.4%VS 0.79%),但P=0.067>0.05,差异无显著统计学意义。3、AL患者合并IFD的影响因素有:年龄、AML、入院时有感染症状、经验抗真菌治疗、抗生素种类、粒缺天数、化疗后缓解情况、PAP,其中只有PAP是AL患者发生IFD的保护因素(OR:0.391,95%CI 0.160-0.952,P=0.001),其余都是发生IFD的危险因素。4、我院血液科使用抗真菌药物进行初级预防情况分析,使用伏立康唑的患者有272例占72.15%,使用其他抗真菌药(米卡芬净、泊沙康唑、伊曲康唑、氟康唑、卡泊芬净)的有105例占27.85%。使用伏立康唑预防患者中突破IFD(bIFD)有7例(2.77%),其他抗真菌药中bIFD有4例(4%)(P=0.127),差异无明显意义。使用伏立康唑预防患者中经验抗真菌治疗的有33例(13.04%),其他抗真菌药中EAP有31例(31%)(P<0.001),伏立康唑预防患者经验抗真菌治疗率明显低于其他抗真菌药预防,且差异有统计学意义。结论我院血液科IFD的总发病率为9.74%,初治AL患者进行初级抗真菌预防率为76.47%,仍有23.53%的初治AL患者未进行预防抗真菌治疗,预防总突破率为3.98%。初治AL患者IFD危险因素有:年龄、AML、经验抗真菌治疗、粒缺天数、抗生素种类和化疗后缓解状态。我院血液科初级预防真菌药物中多数使用的是伏立康唑,与其他药物之间突破率无明显差异,经验抗真菌治疗率较低。第二部分 经验性抗真菌治疗对初治急性白血病患者侵袭性真菌感染的影响研究目的1、了解我院血液科初治急性白血病入院时伴随感染症状的患者进行经验抗真菌治疗的情况。2、分析初治AL伴随感染患者IFD的危险因素。3、评价相关抗真菌药物的疗效和药物安全性。研究方法回顾性分析2016年1月至2018年6月在我院血液科进行初次诱导缓解化疗并且入院时伴随感染症状(如:发热、肺部炎症)的AL患者共349例。分析经验抗真菌治疗的情况,并按照《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病诊断标准和治疗原则》中IFD的诊断标准,将患者分为IFD 阳性诊断组(确诊+临床诊断)及IFD阴性诊断组(拟诊+未确定+非IFD),研究我院血液科伴随感染症状的AL患者IFD的危险因素。分析经验抗真菌药物的使用情况及其治疗效果。以上临床资料分析均使用SPSS 21进行数据统计。研究结果1、入院时合并感染症状的急性白血病患者共349例,IFD发病率为17.48%。予EAT的患者274例未予EAT的患者75例,两组IFD的发病率分别是14.96%和26.67%,未予EAT的IFD发病明显高于EAT组(P=0.025<0.05),经验抗真菌治疗可以显著降低入院时伴随感染症状患者IFD的发生率。本次研究中入院伴随感染症状最多的是肺部感染占70.49%且最后IFD的发生率也最高达21.14%。2、入院时合并感染急性白血病患者IFD危险因素做多因素Logistic回归发现危险因素有:年龄、粒缺天数、诊断驱动治疗、抗生素种类、化疗后缓解情况。另外,经验治疗开始于化疗前的IFD发生率(19.59%)明显高于开始于化疗中(10.53%)(P=0.043<0.05),提示入院时合并感染的患者经验治疗最好在化疗过程中展开能取得更好的效果。对于开始经验治疗时中性粒细胞计数的影响则无明显差异。3、我院EAT使用抗真菌药最多的是伏立康唑占82.22%,伏立康唑经验性治疗下IFD的发生率为15.6%,不良反应发生率为4.5%。伏立康唑用于经验性抗真菌治疗疗效和安全性均可。研究结论入院时合并感染的急性白血病患者是IFD发病的高危人群,其IFD发病率为17.48%,经验抗真菌治疗可以明显降低IFD的发病率。合并感染的初治急性白血病患者IFD的高危因素有:年龄、粒缺天数、诊断驱动治疗、抗生素种类、化疗后缓解情况。伏立康唑用于经验性治疗的疗效和安全性均较高。第三部分 G及GM试验在急性白血病合并侵袭性真菌病中的诊断价值研究目的分析G及GM试验在急性白血病患者合并侵袭性真菌病中的诊断效能,与CT在早期诊断侵袭性真菌病上的应用特征。研究方法回顾性分析本院血液科2016年下半年急性白血病患者怀疑侵袭性真菌病(IFD)行G及GM试验检测的病人共493例,根据IFD的诊断标准,将患者分为:IFD确定组(包括确诊及临床诊断)62例,IFD未确定组(包括拟诊及非IFD)431例。分析2组患者G及GM试验结果,并评价2者单独及联合诊断的诊断效能。此外,从病例中筛选入院时肺部CT结果阴性,且住院过程中出现肺部CT改变及血清学检测结果阳性的患者26例,比较血清学检测阳性结果与CT改变出现的时间差异。研究结果G试验在IFD确定组和IFD未确定组中的阳性率分别是56.5%和10.4%;GM试验在2组中的阳性率分别是41.9%和9.0%。G试验的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别是56%、90%、44%、92%;GM试验分别是42%、91%、40%、93%,并且2者联合诊断的灵敏度和特异度可分别提高到69%和98%。血清学检测(G/GM试验)阳性结果比肺部CT改变早出现大约5 d。研究结论G及GM试验有较高的灵敏度和特异度,且两者联合使用能提高诊断效能,更准确地指导临床抗真菌治疗用药。在早期临床诊断IFD上,血清学检测阳性结果比CT改变出现较早。