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目的:分析结核性脑膜炎患者误诊和漏诊的原因,以便临床早期诊断和治疗。方法:回顾性分析遵义医学院附属医院2013年2月1日至2017年12月31日误诊漏诊的122例结核性脑膜炎住院患者的临床表现、体征、实验室及辅助检查和诊疗情况等临床资料及漏诊、误诊原因。结果:一般资料:结核性脑膜炎误诊漏诊患者共122例,其中男73例,女49例,年龄15~82岁,平均50岁(中位数)。急性起病54例(44.26%),亚急性起病49例(40.16%),慢性起病19例(15.57%)。住院时间为4天~84天,平均27.44天(中位数)。起病时间10小时~365天,平均10天(中位数)。122例患者中单纯结核性脑膜炎占12.30%(15/122),合并颅外结核占87.70%(107/122),肺结核占86.07%(105/122),其中血行播散性肺结核占37.14%(39/105)。主要临床表现:以发热(85.25%)、恶心和呕吐(72.95%)及头痛(71.31%)为主要临床症状。神经系统阳性体征主要为脑膜刺激征(44/122)、肌力或肌张力异常(22/122)、腱反射异常(10/122)及感觉异常(肢体麻木或深浅感觉异常,10/122)。122例患者中有120例进行脑脊液检查,均有异常改变,其中颅内压增高77例(64.17%),白细胞数增高99例(82.5%),蛋白量增高115例(95.83%),葡萄糖降低78例(65%),氯化物降低87例(72.5%),ADA升高21例(17.5%),LDH升高70例(58.33%)。120例患者均行脑脊液抗酸杆菌涂片,结果均为阴性;31例行脑脊液结核菌培养,阳性5例(16.13%);5例行脑脊液GeneXpert MTB/RIF检查,阳性1例。痰病原学检查:痰抗酸杆菌涂片检查共67例,阳性12例(17.91%);痰结核菌培养23例,阳性8例(34.78%)。痰GeneXpert MTB/RIF检查4例,1例阳性;痰TB-LAMP检查3例,均为阳性。γ-干扰素释放试验(IGRA):外周静脉血酶联免疫吸附实验(ELISA)检查共49例,阳性40例(81.63%);外周静脉血酶联免疫斑点法(ELISPOT)检查31例,阳性28例(90.32%)。影像学表现:122例患者中合并肺结核105例,其中胸片检查共36例,表现异常27例(75%);胸部CT检查103例,表现均有异常(100%)。头颅CT检查共93例(包括外院头颅CT),表现异常61例(65.59%);头颅MRI检查101例,表现异常88例(87.13%)。误诊、漏诊情况:同期出院结核性脑膜炎病例943例(含死亡病例),其中误诊79例,误诊率8.38%(79/943),误诊时间为1~391天,平均9天(中位数);被误诊为病毒性脑膜炎或脑炎最多(32.79%),其他还有颅内感染、脑梗死、脑积水、感染性头痛等。漏诊43例,漏诊率4.56%(43/943),漏诊时间为5~245天,平均16天(中位数)。治疗情况:122例病例中初治116人,肺结核复治6人。根据患者身高、体重、年龄、耐受程度及合并基础疾病情况采取个体化抗结核治疗,均予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇基础抗结核治疗,加用链霉素或左氧氟沙星,鞘内注射异烟肼和地塞米松;若无激素应用禁忌症,均予糖皮质激素减轻结核中毒症状、减轻脑膜渗出及防止脑膜粘连,并予脱水降颅压、营养支持等对症治疗。经积极治疗后显效69例,有效42例,无效8例,死亡3例,治疗有效率90.98%。治疗不良反应以血尿酸升高(36.07%)及肝功损害(35.25%)最为常见。结论:结核性脑膜炎早期容易误诊及漏诊,其主要原因:1.临床症状、体征常不典型,缺乏特异性;2.脑脊液及头颅影像学表现不典型;3.寻找病原学依据困难;4.合并症多,病情复杂;5.临床医师缺乏高度诊断意识。