[研究目的]本研究的总体目标是:基于病种质量,评价综合考虑了医院医疗服务数量和医疗服务质量的医院综合效率,为医院医疗质量与效率的评价及改进提供参考和依据。具体目标包括:通过风险调整模型评价三级公立综合医院病种医疗服务质量;通过改进型的效率评价模型评价单纯考虑期望产出的医院效率,并分析医院医疗质量与期望产出下医院效率的相关关系;构建基于病种质量的三级公立综合医院效率评价模型,评价综合考虑医院医疗服务数量和医疗服务质量的医院综合效率。[研究方法1本研究选取2013～2015年度山西省31家三级公立综合医院作为研究样本对象。样本医院基础运行数据和病历首页数据来源于样本医院信息系统,医院外部环境数据主要来源于《中国卫生统计年鉴》以及《山西省统计年鉴》。研究主要运用SPSS21.0、Stata 14.0、Rstudio、MaxDEAPro 6.18、DEAP2.1等软件对研究数据进行描述性分析、统计学检验、病种质量值标准化测算以及医院效率值测算等。运用文献研究法系统梳理了国内外医院医疗质量与效率的相关理论、评价模型与方法以及评价指标的研究进展与趋势;运用专家咨询法和专题小组讨论法确定了研究的病种选择范围、质量评价指标、医院效率评价的投入产出指标以及评价模型;利用描述性统计分析、非参数统计检验以及卡方检验等分析和比较了样本医院医疗资源配置与医疗服务提供情况;运用两水平Logistic风险调整模型评价了样本医院病种医疗质量;运用改进型三阶段DEA模型评价了期望产出下样本医院效率,并运用象限分组分析以及聚类分析法分析了医院质量与效率的相关关系以及与医院特征的关系;运用改进型三阶段SBM-Undesirable模型评价了基于病种质量的样本医院综合效率。[研究结果]1.样本医院风险调整的病种质量研究结果(1)急性心肌梗塞、心力衰竭、中风、肺炎4个典型病种的院内死亡率、院内感染率的风险调整模型ROC曲线下面积均大于0.8和0.7,显示模型对患者是否发生院内不良结局的预测效果较好、敏感度高,获得的标准化质量值可靠有效;(2)综合模型结果来看,高龄、入院次数较多、危急重症、合并症指数CCI评分较高是患者发生院内不良结局的主要危险因素,而每百张床位医生数和每百张床位护士数的增加以及病种较大的服务量是患者发生院内不良结局的主要保护因素;(3)风险调整前后样本医院典型病种的质量值和质量排名发生明显变化,基于风险调整的质量值更有利于医院间医疗质量的公平比较。2.期望产出下的样本医院效率评价以及质量与效率的权衡关系研究结果(1)期望产出下样本医院效率受地区人口规模、人均GDP和政府财政补助的外部因素影响;剔除外部因素影响后,2013～2015年样本医院总体技术效率较低(TE=0.7984),其中规模效率相对低下(SE=0.8464)是总体技术效率低下的主要原因;(2)通过期望产出下的医院规模效率与医院床位数的拟合分析发现,当医院床位规模处于1200～1800张时,样本医院规模效率处于较高水平;(3)根据样本医院质量一效率象限分组分析结果,样本医院在3年间的质量得到逐渐改善但效率出现一定程度的下滑趋势;不同象限分组下的医院质量—效率发展状态与医院的医疗资源配置、医疗服务提供负荷、医疗资源的利用等密切相关;(4)根据样本医院质量—效率聚类分析结果,样本医院可聚类为4组,通过有序Logistic回归模型分析发现,医院医生数、实际开放床位数、医护比、床护比以及平均住院天数对样本医院的质量—效率发展有显著性影响(P<0.05)。3.基于病种质量的样本医院综合效率评价研究结果(1)综合考虑医疗质量前后,样本医院技术效率与规模效率有显著性变化(P<0.05);考虑质量后,医院效率值出现降低,医院前后排名发生变化(P<0.05);(2)综合考虑医疗质量后,研究确定800～1600张为样本三级公立综合医院的适宜床位规模区间,该床位规模较未考虑医疗质量时的床位规模研究结果有所缩小;(3)根据考虑医疗质量后的医院动态效率分析结果,样本医院全要素生产率(TFPC)在2013～2014年以年均0.14%的速度增长(P>0.05);2014～2015年以年均1.96%的速度下滑(P<0.05);2013～2015年间总体呈0.92%的下滑趋势(P<0.05)。不同床位规模下医院的全要素生产率总体具有显著性差异(P<0.05),除500～1000张样本医院的全要素生产率得到提高以外,其他床位组医院的全要素生产率均出现不同程度的退步,其中技术变动(TC)的退步是主要原因。[结论与建议]1.研究结论:(1)2013～2015年山西省样本三级公立综合医院的医疗资源配置投入与医疗服务提供产出均有所提高,医院保持平稳的发展趋势。(2)山西省样本三级公立综合医院效率受医院外部因素和随机误差等影响,改进型三阶段DEA效率评价模型可以剔除外部环境和随机误差等影响,得出更接近真实水平的医院效率值,防止医院管理者受外部环境因素等影响而做出错误决策。(3)风险调整模型提高了医院医疗质量评价的准确性和机构间质量比较的公平性;同时,借助风险调整模型所分析得到的医疗质量的风险因素和保护因素可以为医院管理者改进医疗质量提供方向和参考。(4)2013～2015年山西省样本三级公立综合医院存在“质量提升,效率下滑”的权衡变动关系;样本医院的质量—效率发展状态与医院的医疗资源配置、服务提供负荷、医疗资源的利用密切相关。综合来看,保障医院合理的人员、床位、设备设施的配置水平及比例,将医护人员的医疗服务提供强度控制在合理范围内,通过不断的流程优化和管理改进提升床位利用率、缩短住院天数,有利于医院质量和效率的提升。(5)基于病种质量的医院效率评价综合考虑了医院医疗服务提供的数量和质量;与未纳入医疗质量产出前的医院效率相比,医院效率值和排名均发生显著性变化;综合考虑病种质量的医院效率评价模型对医院效率的评价更为全面,模型可靠有效。(6)从静态效率角度,样本医院规模效率的相对低下是造成总体技术效率低下的主要原因,提示需要关注医院规模的合理发展;从动态效率角度,样本医院全要素生产率在2013～2015年间出现退步,其中技术变动的退步是主要原因,提示医院需要加大技术创新与管理创新。(7)综合考虑样本医院医疗质量后,研究确定三级公立综合医院的适宜床位规模区间为800～1600张;基于医疗质量的医院床位适宜规模研究方法可为今后医院适宜床位规模的相关研究提供参考。2.对策建议:(1)合理调控三级医院的发展规模;(2)推动医院效率的科学评价,并将评价结果公开透明;(3)引导患者合理就医,落实三级医院功能定位;(4)推动医院医疗质量的科学评价,促进医疗质量持续改进;(5)合理调整医院固定资产投入,提高医院医疗资源的利用效率;(6)创新医院质量与效率管理,加强医院负性事件管理。I创新与不足]研究创新:(1)本研究运用两水平的Logistic回归模型调整了患者人口学特征、疾病严重程度差异以及医院特征对医院医疗质量评价的影响,测算了多个病种风险调整后的质量指标得分,相比目前国内常用的粗质量值评价指标更加公平和科学。(2)本研究构建了改进型的三阶段DEA效率评价模型,剔除了外部环境因素、随机误差和样本敏感性对医院效率评价准确性的影响,该模型在国内外医院效率评价中属于首次应用。(3)本研究将可考虑非期望产出的SBM-Undesirable模型首次引入到医院效率评价研究中,并在该模型基础上构建了改进型的三阶段SBM-Undesirable模型,用于基于病种质量的医院效率评价。该模型可同时考虑医院的医疗服务数量和质量,测算的医院效率值更加稳健,为医院间效率的公平比较以及卫生行政部门考核评价医院效率提供了方法依据。研究不足:本研究在考虑医院信息化程度和医院病历首页数据质量的条件下,选择了山西省31家三级公立综合医院作为样本医院,下一步的研究需要扩大样本医院的数量,提高研究结果的可推广性;本研究重点评价和分析了样本医院的技术质量,缺少对患者满意度等感知性非技术医疗质量的评价;由于样本医院间信息化程度以及患者病历首页质量的差异,31日再住院率、不良事件发生率等质量指标没有在本研究中使用。