医药卫生事业是关系亿万群众健康的重大民生问题,是影响人民幸福感的重要因素。医疗保险是人们健康支出的重要保障,与整个社会的和谐稳定密切相关。加强医保基金管理可以维护医保费用平衡高效使用,防范基金运行风险,有效减少资金的不当流失,更好保障最大多数参保人员的根本利益。随着社会经济的不断发展,医保费用支出相应上升,并且出现了一些不合理不合法的现象,对医保基金产生了一系列风险因素。高额零报是医保审核中的重要组成部分,具有高金额高风险的特点,研究高额医疗费用的使用情况对控制医保费用有着重要意义。本文着重对医疗保险中的高额零报费用进行分析研究,运用系统论和利益相关者理论的分析,并结合文献分析法、定量分析法、个案分析法,利用上海市2017年度高额零报3000多起案例作为研究对象,以政府为统领对高额医保费用支付中的各个利益相关者本身及他们之间的关系进行剖析。找出当前高额费用中存在的问题,以及医保系统中各利益相关者所产生的作用进行分析,以期找到高额医保费用中的不合理因素,解决医疗费用过快增长问题,减轻患者的经济负担,实现医保基金安全运行的目标。通过数据分析和案例剖析,最终得出以下结论:1.高额零报审核费用较高,在上海全市医保所占比例较重,风险含量较高。2.高额零报有相对集中的疾病人群,主要包括肿瘤、心血管疾病和尿毒症。3.审核材料的费用有明显年龄差异,年龄越大费用越高。4.费用构成比例问题突出,药物耗材占比较大。5.高额零报中隐藏很多违规情况,隐秘性较高,审核难度大。并以政府角度出发对各相关主体之间的矛盾提出一系列解决方案,从制度层面:完善医保支付、三级诊疗、市场规范、预防和养老体系,并且对四方利益相关者进行有效的分析并提出适当的利益制衡手段,从而使得医保各方力量有效相互制约使之可以各司其职。