[研究目的和意义]肠系膜上动脉综合征(Superior mesenteric artery syndrome,SMAS)又称为良性十二指肠淤滞症、Wilkie综合征,由奥地利病理学家Rokitansky于1861年首先描述。肠系膜上动脉综合征在临床上并不罕见,临床特点为餐后上腹部疼痛、恶心、呕吐和厌食。该综合征的病因为多种因素导致的肠系膜上动脉(Superior mesenteric artery,SMA)与腹主动脉(Aorta,AO)压迫十二指肠水平部所致。肠系膜上动脉综合征可发生于任何年龄和性别,但以中青年女性(18-35岁)较为多见。进食后站立位或坐位症状明显,俯卧位或胸膝位可以减轻、缓解症状。目前关于对SMAS的治疗方法意见不一,多数学者认为应该首选保守治疗,其中包括体位疗法及禁食、胃肠减压、肠外营养等,待症状缓解、体重增加后可逐渐过渡为肠内营养,最终恢复到正常饮食而治愈。手术是治疗该病的可靠方法,但多数只用于保守治疗无效患者。少部分患者即使手术治疗也未必能治愈,有学者指出,当十二指肠梗阻时间超过两年半或三年以上的患者,由于十二指肠的正常运动功能已经发生改变,当十二指肠逆蠕动强于顺蠕动时,随着幽门管开放,呕吐会更加频繁,特别是已形成“习惯性”逆蠕动,即使手术已经解除了梗阻,形成的逆蠕动亦不能消除,呕吐症状仍然得不到缓解,所以早期确诊该病及尽早治疗变得尤为重要。SMAS影像学检查方法主要包括：X线上消化道钡餐检查,CT检查,超声检查,MRI检查以及血管造影等。目前X线上消化道钡餐检查仍是诊断SMAS的主要影像学方法,该方法具有简便易行、经济等优点,特别是在动态观察胃肠道活动功能方面更具优势,其缺点是不能显示SMA和腹主动脉之间的解剖结构及关系,不能够排除十二指肠梗阻的其他病变。超声检查方便,没有辐射,但不够直观,对胃和十二指肠扩张不敏感,且受操作者主观因素影响较大。CT图像能清晰地显示扩张的胃及十二指肠肠腔,在增强后进行多平面重建,可明确显示SMA和主动脉之间的角度、距离以及后腹膜、肠系膜脂肪,并能明确SMA或其分支对十二指肠的压迫,同时可以排除其他病变；近年来,多层螺旋CT增强图像结合多平面重组和CT血管成像,已成为诊断SMAS的无创、有效技术。磁共振血管成像(MRA)对腹部动脉的显示直观,且无辐射,但与CT图像比较,磁共振图像空间分辨率相对不足,且检查过程中易受多种因素干扰,如呼吸运动、血管搏动及肠蠕动等影响,故在显示中上腹部影像解剖关系上还不如CT图像。十二指肠水平部受SMA压迫的原因通常认为主要是先天解剖因素或后腹膜脂肪减少所致的机械因素。正常情况下,SMA起始部周围被后腹膜和肠系膜脂肪、淋巴组织等包绕,这些组织结构对于保持SMA与AO之间的夹角和距离非常重要。后腹膜脂肪的含量可影响SMA与AO的夹角和经十二指肠水平部中心水平SMA与AO的距离,后腹膜脂肪的减少将会导致SMA与AO的夹角和经十二指肠水平部中心水平SMA与AO的距离减小。先天解剖结构因素一般为SMA开口低位和Treitz韧带过短造成十二指肠水平部高位,这两个因素均可导致十二指肠水平段与SMA起始位置距离缩小,引发SMAS.体重指数(body mass index,BMI)是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准,用于评估体重过轻或过重,以及反映腹部脂肪的含量。国内外有许多学者就以上述几个因素进行研究,其中研究得最多的是SMA与腹主动脉的夹角、经十二指肠水平部中心水平SMA与腹主动脉的距离正常值范围及其与体重指数的相关性。综上所述,国内外学者对SMA与主动脉的夹角、经十二指肠水平部中心水平SMA与腹主动脉的距离以及其与体重指数关系研究的已非常多,得出近似但不完全一致的参考值范围,以及各个因素与体重指数的相关性的结论。理论上只测量SMA与主动脉夹角、经十二指肠水平部中心水平SMA与腹主动脉的距离,对SMAS进行评估是不够全面的,因为SMA起始部与十二指肠水平部的距离这一解剖因素是不容忽视的,所以我们有必要选取一种更全面和有效的测量方法,把上述相关因素均能一并考虑。CT增强矢状位最大密度投影(maximal intensity projection, MIP)重建图像上于十二指肠水平段中点水平SMA与主动脉连线与SMA-腹主动脉间隙的面积测量可以把上述SMA与腹主动脉夹角及两个距离同时兼顾考虑,根据人体解剖学知识及几何学知识不难得出上述三个变量与所测量面积是呈正相关的,任何一个变量的减小均可导致上述间隙的面积减小,这就可能意味着受检者罹患SMAS风险增加。所以测量该间隙的面积以作为评估SMAS指标存在着可行性。但迄今为止,尚无学者对SMA、腹主动脉与十二指肠水平部中心所构成的间隙面积进行相关测量和研究,本研究主要制定该间隙面积的测量标准,探讨其能否用于SMAS的诊断,并与既往研究对SMAS诊断价值作比较。本研究内容及目的包括：1.于CT增强矢状位最大密度投影图像测量受检者SMA与腹主动脉的距离连线与SMA与腹主动脉构成间隙的面积,评估该面积在SMAS组与非SMAS组之间是否存在差异；2.SMA与腹主动脉的夹角、经十二指水平部中心水平SMA与腹主动脉的距离及SMA起始部至十二指水平部中心水平距离三者在SMAS组与非SMAS组之间是否存在差异；对比分析SMA与腹主动脉间隙的面积、夹角、经十二指水平部中心水平SMA与腹主动脉的距离及SMA起始部至十二指水平部中心水平的距离在判断SMAS中哪项最佳；3.评估SMA与腹主动脉间隙的面积、SMA与腹主动脉的夹角、经十二指水平部中心水平SMA与腹主动脉的距离及SMA起始部至十二指水平部中心水平距离四个因素与体重指数的相关性,对四者间相关系数作比较；4.分析体重指数是否能作为SMAS筛查依据。[材料与方法]一、资料与方法1.研究对象：1.1选取本院于2007年7月至2014年5月诊治的SMAS成年患者共24例,其体重指数范围为16.4-21.1kg/m2,其中男性患者9例,女性患者15例,年龄从19～59岁,平均年龄36.2±11.6岁,所有患者均无中上腹部手术史,且均已进行X线上消化道钡餐及中上腹部CT平扫加增强扫描,其中X线上消化道钡餐均明确显示“十二指肠壅积”改变,CT检查均已排除十二指肠、SMA、腹主动脉存在病变及其周围存在肿瘤、肿大淋巴结或者其他病理性外压改变。1.2连续收集2013年7月至2014年5月日常工作中收集的非SMAS病例资料209例,并已排除：①受检者有任何可疑SMAS的症状；②腹部有肿块或主动脉旁有肿大淋巴等直接或间接影响SMA、腹主动脉及其夹角解剖结构关系等情况；③因为造影剂剂量不足或扫描延时不准确造成的SMA与腹主动脉显影不佳而导致测量数据不准确；④腹腔或腹膜后存在积液；⑤有中上腹部手术史；⑥脊柱存在明显弯曲畸形。在选择对照组时,为减少不同体型对结果的影响,从209例非SMAS的病例资料中选出体型中等偏瘦(BMI范围为16～20kg/m2)的受查者,共42例：男性22例,女性20例,年龄从18～72岁,平均年龄38.8±14.0岁。2.CT检查：采用飞利浦64排Brilliance螺旋CT扫描仪及飞利浦Mx8000IDT 16层螺旋CT扫描仪。常规扫描管电压选择120kV,管电流均为200-300mAs,管电流的控制采用飞利浦动态剂量调剂技术(Dynamic Dose Modulation,DOM)自动调节球管电流,在较厚部位增加信号,在较薄或含气部位减小信号。在同一圈旋转的过程中,根据患者同一部位不同投射角度吸收率的变化,实时动态调节射线剂量。其它扫描条件各组均相同(体位：上肢动脉根据病情选择患者最舒适的体位,下肢动脉最好取双手置于头部的仰卧位)。准直器组合：64×0.625mm或16x0.75mm；扫描视野：350mm；层厚：0.75～2mm,重建间隔：0.5～1mm；螺距：0.65。采集图像后传输至飞利浦Extended Brilliance Workspace工作站进行后处理重建,层厚5 mm,层距5mm。对比剂采用欧乃派克350mgI/ml,总量80ml,注射速率3ml/s。延时30秒做肝脏动脉期,50秒做肝脏门静脉期。3.图像分析与数据处理：3.1图像重建及数据测量①在飞利浦Extended Brilliance Workspace工作站通过多平面重建在横断位及矢状位上确定十二指肠水平部中心水平位置并测量以下两个距离：D1、经十二指水平部中心水平SMA与腹主动脉距离,D2、SMA起始部至十二指水平部中心水平距离；②通过多平面重建斜矢状位最大密度投影(层厚10 mm)图像,其中横断位图像中心线经SMA与腹主动脉中点,冠状面中心线与腹主动脉长轴平行；在矢状位最大密度投影图像上通过之前测量的SMA起始部至十二指水平部中心水平距离(D2)确定矢状位最大密度投影图中十二指水平部中心水平位置,后勾画该水平时SMA与腹主动脉距离连线,这时所测量的距离应与步骤一所测量的经十二指水平部中心水平SMA与腹主动脉距离(D1)相一致；③在飞利浦工作站利用不规则图形工具沿SMA后壁、腹主动脉前壁及距离连线手工描绘该间隙图形,系统自动计算相应的间隙面积；④在上述重建矢状位最大密度投影图上顶点在SMA与主动脉交界部下缘,两条边各为SMA后缘及腹主动脉前缘切线,均长1 cm,系统自动显示相应的角度。数据均由两名高年资影像科医生在同一工作平台,用上述的测量方法下独立完成测量,取两者测量的平均数值,两位医生测量所获得数据的差异控制在5%以内,对于差异大于5%的结果两位医生要一起协商并共同测量,以获取更为客观的数据。3.2统计分析所有数据采用SPSS 19.0软件包处理,计量资料数据以均数±标准差表示,对SMAS组与非SMAS组的SMA与腹主动脉间隙面积、夹角、经十二指水平部中心水平SMA与腹主动脉的距离及SMA起始部至十二指水平部中心水平距离作两个独立样本t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。绘制上述各指标的ROC曲线,计算曲线下面积(Area under roc curve, AUC),并找出阳性预测值,计算相应阳性预测值的真阳性率、假阳性率与准确率。取α=0.05的统计学检验水准。SMA与腹主动脉间隙的面积与体重指数之间的相关性行Pearson相关分析,P<0.05表示差异有统计学意义。[结果]1.SMA与腹主动脉的间隙面积对诊断SMAS的价值SMA与腹主动脉的间隙面积、夹角、经十二指水平部中心水平SMA与腹主动脉的距离及SMA起始部至十二指水平部中心水平的距离在24例SMAS患者与42例非SMAS受检者的统计量,在两组别间四项指标均存在显著差异(P均<0.05),而体重指数在两组别间没有显著差异(P>0.05)。SMA与腹主动脉间隙的面积、夹角、经十二指水平部中心水平SMA与腹主动脉的距离以及SMA起始部至十二指水平部中心水平的距离的ROC曲线下的面积分别是0.997,0.783,0.867及0.751。从ROC曲线所获得的SMA与腹主动脉间隙面积阳性预测值为264 mm2,用于SMAS诊断的假阳性率为4.76%(2/42),真阳性率为100%(24/24),准确率为96.97%(64/66)；SMA与腹主动脉的夹角阳性预测值为35.5°,假阳性率为45.24%(19/42),真阳性率为87.50%(21/24),准确率为66.67%(44/66)；经十二指水平部中心SMA与腹主动脉的距离阳性预测值为6.5mm,假阳性率为23.81%(10/42),真阳性率为83.33%(20/24),准确率为78.79%(52/66)；SMA起始部至十二指水平部中心水平距离阳性预测值为46.5mm,假阳性率为40.48%(17/42),真阳性率为83.33%(20/24),准确率为68.18%(45/66)。2.2 SMA与腹主动脉的间隙面积与体重指数的相关性。本研究通过所有检查者(SMAS组及非SMAS组)数据资料进行Spearman相关分析,得出体重指数与SMA与腹主动脉的间隙面积呈显著正相关(r=0.53,P<0.01)；体重指数与SMA与腹主动脉的夹角呈正相关(r=0.49,P<0.01)；体重指数与经十二指水平部中心水平SMA与腹主动脉的距离呈显著正相关(r=0.63,P<0.01)；体重指数与SMA起始部至十二指水平部中心水平距离不存在显著相关(r=-0.12,P>0.05)。[结论]1.SMA与腹主动脉的间隙面积对诊断SMAS具有较高的效能以及准确性,可以作为诊断SMAS参考标准。2.SMA与腹主动脉间隙的面积与体重指数存在显著正相关,体重指数可作为SMAS的筛查依据。