研究背景:慢性肾衰竭属中医“关格”、“水肿”、“肾劳”、“溺毒”等范畴,病理性质为本虚标实,病机关键在于脾肾两虚,水湿浊瘀内阻。治疗上应标本兼治,扶正祛邪。患者病情复杂,很难靠简单的一方、一药或一法解决。对此,国医大师邹燕勤教授于90年代初期提出口服中成药、静脉滴注活血化瘀制剂、中药灌肠等多种途径给药相结合以治疗慢性肾衰竭的学术思想。慢性肾衰患者由于湿浊阻遏中焦,脾胃运化功能失常,常有“汤药难进”之苦,故口服中药不适宜使用过于苦寒通下之剂;慢性肾衰病程迁延,患者久病入络,出现血行不畅,脉络失和,使瘀血证贯穿病程始终。而通腑泄浊、活血化瘀药物多性味苦寒,易伤胃气,患者服药难困难,活血化瘀类中药静脉制剂可通过静脉直接滴注入体,无需增加脾胃负担的情况下即可起效;中药保留灌肠通过针对性地通腑泄浊,减少浊邪上逆以保护胃气。近年来,随着对邹氏多途径给药疗法治疗慢性肾衰的研究不断深入,笔者发现多途径给药疗法中的“灌肠法”有了新的进展:结肠透析作为一种新技术被提出,其原理仿照腹膜透析,以患者自身结肠壁为滤过膜,利用弥散的方法排出体内代谢毒素,以达到维护水及电解质均衡的治疗目标。其改善了中药灌肠存在的留存于肠管内的药物少,药物难以与不洁肠道黏膜进行有效接触,灌肠后患者易排便等问题。然而两者治疗慢性肾衰竭的疗效对比目前仅见零星散在的病例报道,故亟需采用meta分析的研究方法以提供循证医学证据。此外,由于慢性肾衰竭病情复杂,中医辨证口服方药治疗最为多用,且目前临床上有一些针对该病的中成药口服剂型及静脉制剂,然其作用特点和疗效强度缺少系统比较,功效类似的药品疗效差异不明确。使医生在使用中成药时难以针对重要结局指标,遴选出疗效最优之药品。目的:基于以上背景,本论文旨在:1.了解中医多种方式医治慢性肾衰的临床进展,为开展高质量中医药诊疗慢性肾衰的研究提供参考依据。2.治疗慢性肾衰常用中成药选自《慢性肾衰中医优势病种(临床路径)》,按功效不同分为扶正、泄浊、活血化瘀三类。常用扶正中成药为百令胶囊、金水宝胶囊,其成分类似,均为人工养殖之虫草菌丝,故不宜进行荟萃分析比较。常用泄浊类口服中成药包括海昆肾喜胶囊、尿毒清、肾衰宁;活血化瘀类静脉制剂主要包含丹参酮、丹参川芎嗪、灯盏细辛、肾康四种中药注射剂。针对以上需同时对多种药物进行疗效比较的情况,本研究采用网状Meta分析(NMA)对其进行疗效评估并排序,为中成药治疗慢性肾衰的推广应用提供参考。3.使用传统Meta分析的研究方式,比较结肠透析联合中药保留灌肠与中药保留灌肠对慢性肾脏病的临床疗效及安全性。方法:1.计算机检索MEDLINE(1996年～2017年12月)、EMbase(2017年12月)、PubMed、CBM、WanFang Data、CNKI等主要电子数据库中有关常用泄浊类口服中成药(海昆肾喜胶囊、尿毒清、肾衰宁)及常用活血化瘀类静脉制剂(丹参川芎嗪、丹参酮、灯盏细辛、肾康注射液)治疗慢性肾衰的随机对照试验,并手工检索相关期刊,追溯纳入研究的参考文献。由2位评价者根据纳入和排除标准独立选择文献、收集资料后使用Cochrane Reviewer’s Handbook5.1中的方法进行文献质量评价。运用 Stata14.0和R软件GEMTC程序包进行统计分析以比较各治疗措施疗效差异,并进行疗效排序。2.计算机检索CENTRAL(2017年1月)、MEDLINE(1996年~2017年1月)、EMbase(2017年1月)、PubMed、CBM、WanFang Data和CNKI 中有关结肠透析联合中药治疗慢性肾脏病的RCT,并手工检索相关期刊,追溯纳入研究的参考文献。由2名评价者根据纳入和排除标准独立选择文献、搜集资料后使用Cochrane Reviewer’s Handbook 4.2.2中的方法进行文献质量评价,最后使用Revman5.3.3软件进行Meta分析。结果:1.在常用泄浊类口服中成药治疗慢性肾衰的网状Meta分析中,肾衰宁、海昆肾喜胶囊、尿毒清联合西医常规治疗在降低慢性肾衰患者血肌酐、血尿素氮方面疗效均优于单用西医常规治疗,且三者疗效相当。在所纳入的治疗措施中,肾衰宁口服片联合西医常规治疗在降低慢性肾衰病人血肌酐、血尿素氮方面疗效排序最前。2.在活血化瘀类静脉制剂治疗慢性肾衰的网状Meta分析中,丹参酮注射液联合西医常规治疗在降低慢性肾衰竭患者血肌酐方面疗效与单用西医常规治疗无统计学差异,而肾康注射液、丹参川芎嗪注射液、灯盏细辛注射液联合西医常规治疗的疗效均优于单纯西医常规治疗,且三者疗效相当。在所纳入的4项治疗措施中,肾康注射液联合常规治疗在降低慢性肾衰病人血肌酐方面疗效排序最前。3.Meta分析结果显示,结肠透析联合中药灌肠较于单用中药灌肠,能进一步改善慢性肾脏病患者的一般症状、降低血肌酐与血尿素氮浓度、提高血红蛋白浓度,但对于内生肌酐清除率的改善则与单纯使用中药灌肠区别不大。结论:1.在泄浊类常用口服中成药治疗慢性肾衰疗效方面,研究所纳入的肾衰宁、尿毒清、海昆肾喜胶囊联合西医常规治疗对慢性肾衰患者降低血肌酐、血尿素氮水平方面均有一定疗效,且肾衰宁联合西医常规治疗对于慢性肾衰患者降低血肌酐、血尿素氮水平的疗效排序最高。在常用活血类中药静脉制剂方面,研究所纳入的丹参川芎嗪、灯盏细辛、肾康注射液联合西医常规治疗对慢性肾衰患者降低血肌酐水平方面均有一定疗效,且肾康注射液联合西医常规治疗对于慢性肾衰患者降低血肌酐水平的疗效排序最高,笔者推测与肾康注射液为扶正泄浊,活血通络之复方制剂,故比单纯活血类中成药似乎作用更佳,期待更多相关试验加以验证。而丹参酮注射液联合西医常规治疗与单用西医常规治疗疗效差异无统计学意义。2.网状Meta分析不仅能够较客观地评价泄浊类中成药、活血化癖类中药注射剂对于慢性肾衰竭的疗效,还对其进行疗效排序,从而为临床用药提供指导依据。但由于纳入试验方法学质量欠佳,故对此类结论需谨慎阐述。对于口服中成药、中药注射剂治疗慢性肾衰竭的相关临床试验设计需要进一步规范,为确保循证临床实践,今后开展的试验需进一步严格安慰剂对照,注意降低偏倚风险,严格依据国际统一标准来提高试验质量。3.现有证据提示,结肠透析联合中药灌肠相比于传统中药灌肠治疗能进一步改善患者一般症状并延缓慢性肾脏病病程进展。但缺少高质量文献,期待今后开展更多高质量相关RCT研究来加以证实以上结论。