股骨头坏死是骨科一种难治病,目前临床多以手术治疗为主。导师陈卫衡教授在前期临床总结的基础上,根据“三期四型”辨证思路治疗股骨头坏死,取得较好疗效,形成了一套中药多途径用药治疗方案。本课题按照前瞻性、随机对照研究设计,观察中药多途径用药和髓芯减压植骨术+中药治疗早中期股骨头坏死的中期疗效,疗效评价采用影像学和功能分别评价。目的评价中药多途径用药治疗早中期股骨头坏死的中期疗效。方法1病例来源自2006年3月至2007年11月在中国中医科学院望京医院骨关节一科住院的股骨头坏死患者,按照纳入、排除标准纳入受试者100例。一般资料：本组共100例(134髋),男79例(106髋),女21例(28髋)；平均年龄39.08±9.02岁；双髋34例,单髋66例；激素性22例,酒精性46例,激素+酒精性11例,创伤性5例,原因不明16例；Ⅰb：8髋,Ⅰc：1髋,Ⅱa：4髋,Ⅱb：35髋,Ⅱc：59髋,Ⅲa：7髋,Ⅲb：6髋,Ⅲc：14髋。2诊断及分期标准(1)参照Mont等提出的诊断标准。(2)参照国际骨循环研究会(Association Research Circulation Osseous, ARCO)的分期标准。3中医辨证分型由两位高年资医师分别通过望、闻、问、切进行证候采集,录入数据库,参照国家中医药管理局制定发布的《中医病证诊断疗效标准》及《北京地区中医常见病证诊疗常规》的辨证标准统一辨证。4纳入标准(1)年龄18-55岁；(2)明确诊断为股骨头坏死,ARCO分期为Ⅰ-Ⅲ期；(3)签署知情同意书。5排除标准(1)现有或曾患髋关节感染者；(2)在试验期间因患其它疾病而需使用激素治病者；(3)在试验期间出现外伤而致股骨颈骨折、髋关节脱位等；(4)在试验期间嗜酒者；(5)合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者。6随机分组方法根据病例入院时间先后次序,采用区组随机化方法。通过SAS统计软件PROC PLAN过程语句产生100例受试者所接受处理的随机安排,即列出流水号为1-100所对应的治疗分配(即整体随机编码表),将随机号装入不透光的信封,病例按入院时间先后次序,依次抽取信封取得随机号,按随机号分入A、B组。A组为治疗组(中药多途径用药),B组为对照组(髓芯减压植骨术+中药)。7治疗方法(1)治疗组治疗方案中药多途径用药介入术：采用Seldinger穿刺技术,经对侧股动脉插管,超选择至患侧旋股内外动脉,经导管依次快速注入活血祛瘀、溶栓、生骨中药制剂。治则方药：1.气滞血瘀证：治则：活血化瘀,通络止痛。方药：桃红四物汤加减。2.痰瘀阻络证：治则：健脾化痰,活血通络。方药：苓桂术甘汤和桃红四物汤加减。3.经脉痹阻证：治则：补气活血,疏经通痹。方药：补阳还五汤加减4.肝肾亏虚证治则：补益肝肾,强筋壮骨。方药：独活寄生汤加减。(2)对照组治疗方案股骨头髓芯减压植骨术：采用侧方入路,患者硬膜外麻醉下仰卧于手术台。用C形臂成像确定股骨头的坏死部位。从股骨近端外侧皮质,大粗隆远端2cm插入一根导针至股骨头,沿导针用孔钻开一10mm的隧道。用刮匙清除坏死骨及其边缘,经C形臂正侧位成像检查确定坏死骨被完全清除后,生理盐水冲洗被清空的坏死区及隧道,植入自体骨或骨诱导发生材料,然后用骨冲适当夯实。治则方药同治疗组。(3)每疗程三个月,患者均治疗两个疗程,术后拄双拐,患肢免负重三个月,行免负重功能锻炼,再部分负重三个月后完全负重。8随访方法分别在治疗后3、6、12、18、24个月,以后按半年一次随访,随访2年以上。每次随访填写CRF表,拍摄双髋正侧位X线片。9疗效评价指标(1)影像学指标；(2)Harris髋关节评分指标。10疗效评价标准(1)影像学评价稳定：1.治疗前后X线表现大致相同,处于稳定状态；2.坏死区(囊变区)骨密度改善；3.硬化带模糊；4.分期等级改善：ARCO分期由Ⅱ期转化为Ⅰ期,或由Ⅱ期的C转化为B或A。加重：1.出现股骨头塌陷；2.出现关节增生等骨关节炎表现；3.因病情加重出现疼痛、关节活动度差等而行关节置换术的。(2)Harris评分评价临床痊愈：末次分数在90分以上；显效：末次分数在70分以上,分数增加在20分或20分以上；有效：末次分数在70分以上,分数增加在10分以上或20分以下无效：分数无增加。11统计学处理应用SPSS13.0统计软件包处理,计数资料采用卡方检验；计量资料采用均数±标准差(x±S)表示,正态分布采用t检验,非正态分布采用秩和检验。均采用双侧检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果1随访及基线情况1.1随访结果随访资料满2年87例(115髋),脱落13例(19髋),脱落率为13%。随访24-48个月,平均31.2个月。1.2基线情况在性别、年龄、分期、髋关节Harris功能评分、病程等方面,治疗组和对照组经统计学检验,差异均无统计学意义(P>0.05),说明两组具有可比性。见表格。2影像学评价及Harris评分评价2.1总体结果治疗组和对照组病例共115髋,影像学评价,稳定率为77.39%；功能评价,总有效率为90.43%。Ⅰ、Ⅱ期92髋,影像学评价,稳定率为80.43%；功能评价,总有效率为91.30%。Ⅲ期23髋,影像学评价,稳定率为65.22%；功能评价,总有效率为86.96%。Ⅰ、Ⅱ期病例在治疗后Harris评分高于Ⅲ期病例,但只有生活和行走能力方面提高值差异有统计学意义(P<0.01)。Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ期影像稳定率卡方检验结果差异无统计学意义(P>0.05)。2.2组间结果(1)总体治疗组59髋,影像学评价,稳定率为76.27%；功能评价,总有效率为89.83%。对照组56髋,影像学评价,稳定率为78.57%；功能评价,总有效率为91.07%。治疗组和对照组治疗后Harris评分及提高值差异不具有统计学意义(P>0.05)。治疗组和对照组影像稳定率卡方检验结果差异无统计学意义(P>0.05)。(2)Ⅰ、Ⅱ期病例治疗组13髋,影像学评价,稳定率为55.17%；功能评价,总有效率为84.62%。对照组10髋,影像学评价,稳定率为50%；功能评价,总有效率为90%。治疗组治疗后Harris评分低于对照组,在Harris评分提高值、疼痛及生活和行走能力方面提高值差异有明显统计学意义(P<0.01)。治疗组和对照组影像稳定率卡方检验结果差异无统计学意义(P>0.05)。2.3组内结果(1)治疗组Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ期影像稳定率卡方检验结果差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ、Ⅱ期病例在治疗后Harris评分高于Ⅲ期病例,在Harris评分、提高值、疼痛及生活和行走能力方面提高值差异有明显统计学意义(P<0.01)。(2)对照组Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ期影像稳定率卡方检验结果差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ、Ⅱ期病例在治疗后Harris评分低于Ⅲ期病例,在Harris评分提高值及疼痛方面提高值差异有明显统计学意义(P<0.01)。2.4相关性结果26髋影像加重病例：治疗组14髋,其治疗前后Harris评分差异有明显统计学意义(P<0.01)。对照组12髋,其治疗前后Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后Harris评分高于对照组,在Harris评分提高值、疼痛及生活和行走能力方面提高值差异有明显统计学意义(P<0.01)。结论1中药多途径用药和髓芯减压植骨术+中药治疗早中期股骨头坏死均有良好的疗效,中医药的辨证论治在股骨头坏死治疗中具有重要作用。2影像学分期不能作为选择治疗方法的唯一标准,应根据关节功能状态为患者提供一个更加优化治疗方法。3股骨头坏死疗效评价应将影像学和功能分开评价,为个体化、差异化治疗方案的选择提供参考。4中药多途径用药治疗方案具有恢复快、副作用小、治疗费用低等方面的优势,使患者更易于接受。