研究背景我国政府一直致力于提高我国的医疗卫生服务水平,改善医疗卫生服务绩效,从而更好的体现以人为本的医疗卫生服务宗旨和理念,维护居民健康。然而当前我国医疗卫生事业发展现状仍然不容乐观,包括医疗卫生服务需求、供给以及对医疗卫生资源的利用等方面的问题仍待解决,这些问题也是卫生政策制定者及医疗服务管理者关注的重点。作为提供医疗服务的载体,医疗机构的改革与发展是当前医疗卫生领域的热点话题,尤其是在医疗卫生服务体系中发挥基石作用的基层医疗机构,而县级公立医院作为基层医疗机构中的龙头与纽带,其发展现状与发展前景更是引起众多卫生政策制定者、学者以及医院管理者的广泛关注。自2009年起开始实施的“新医改”就指出要注重公平和效率并重的改革发展思路,优先保障基本医疗卫生服务的可及性,促进公平公正,同时又要注重医疗卫生资源配置与使用的科学性与协调性,提高效率,降低成本,建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,其中公立医院改革成为“新医改”关注的重点。2011年,国家进一步下发多重文件,进一步推进公立医院改革,其中县级公立医院成为改革的重点。2012年,国家开始推行县级公立医院改革试点工作,2014年县级公立医院综合改革正式在全国全面展开,国家力图通过建立科学补偿机制、完善药品供应保障制度、改革医保支付制度、深化人事分配制度改革等意见,加快县级公立医院改革步伐,巩固改革成效。尽管国家卫生政策逐步的完善,但我国的公立医院依然存在医疗卫生资源配置不合理、医疗资源利用不足、医院发展规模不合理等问题,严重影响医疗卫生服务生产效率,从而对居民的医疗卫生服务需求产生影响,不利于我国医疗卫生事业的发展。作为公立医院运行的重要的原则,效率性既是医院维持生存的基础,也是满足群众健康需求的重要条件。因此如何科学全面的评价医院的服务效率成为当前学者、卫生政策制定者、及医院管理者关注的重点。目前关于医院效率评价的研究主要是集中于评价医院的静态技术效率,且数据多为截面数据,对于面板数据的分析与利用不足。方法上多采用数据包络(DEA)、随机生产前沿(SFA)分析等,但多以描述性分析为主,少数研究者利用进一步的计量模型对影响医院技术效率的影响因素进行探讨。通过对现有文献及研究进行综述后发现,当前对医院效率评价的研究依然存在以下不足：(1)医院的效率评价中,对于动态效率与静态效率相结合的全面分析较少,大部分研究仅仅对医院的技术效率进行测评,较少对其动态变化过程进行分析；(2)当前研究者将着眼点放在对于医院效率的现状评价上,大多数研究者均指出,当前的医疗资源配置呈现区域差异,且有研究者也将地理位置经济环境等因素对医院效率的影响进行研究,但是在明确了区域差异之后,并没有对区域差异的发展趋势进行进一步的研究,即在一定时期内,不同区域医院的技术水平或生产效率之间的发展呈现哪种趋势?是差异逐渐扩大还是差异有所减少?对于这个问题的解答可以为资源配置以及区域卫生事业的协调发展提供科学的参考依据；(3)在影响因素分析上,尽管学者们研究方法的应用已经相对较为成熟,但是在指标体系的构建上缺乏一定的理论依据,需要考虑哪些因素?为什么要考虑这些因素?这些因素到底对效率产生什么影响?都是急需要回答的问题；(4)当前国内的公立医院效率及其影响因素评价当中,对于新农合的作用评价相对较多,而对于新医改的作用研究相对有限,新医改中公立医院改革的目的是否有所实现?值得深入的分析与探讨,这不仅仅是对新医改政策的评价,更是为公立医院的进一步健康和谐发展提供政策向导。为弥补现有研究的不足,本研究将对山东省县级公立医院医疗服务效率进行全面综合的评价,系统分析医院效率的现状及变化趋势,并对医院效率变化的影响因素进行深入探讨,同时为医院的资源优化配置、卫生政策的完善等提出有效的参考意见。研究目的本研究的总体目标是：通过研究和分析新医改环境下县级公立医院效率及其影响因素,为完善县级医院改革和发展提供政策依据。具体的研究目标包括：分析县级公立医院投入产出变化趋势；系统评价不同经济发展水平地区和不同规模县级公立医院效率；揭示县级公立医院服务效率影响因素；提出提升县级公立医院效率的政策建议研究方法本研究选取山东省231家县级公立医院作为研究对象,其中县级公立综合性医院132家,县级公立中医院99家。数据主要来源于山东省卫生厅卫生信息统计中心,部分说明性数据来源于《国家统计年鉴》及《山东省卫生统计年鉴》。本研究主要运用SPSS20.0、MaxDEA、DEAP2.1以及STATA11.0等软件对数据进行描述性分析、相关分析以及DEA效率的计算与Tobit回归分析、收敛性检验等等。本研究利用数据包络分析(DEA)的相关模型对山东省县级公立医院医疗服务效率进行测量。其中DEA-CCR模型用于县级公立医院医院综合技术效率的测量,DEA-BCC模型则用于探索医院的纯技术效率及规模效率,DEA-Malmquist指数主要用于测量和分析县级公立医院在2006～2012年间的动态效率；利用描述性统计分析方法对山东省县级公立医院的经济运行及投入产出指标的变化进行分析；卡方检验及非参数检验主要用于分析不同收入地区、不同规模及新医改前后医院医疗服务效率是否具有统计学差异；Tobit回归主要用于探讨山东省县级公立医院效率的影响因素,固定效应回归主要用于分析县级公立医院全要素生产率的收敛性。研究结果1.静态效率测量结果(1) 山东省县级公立综合性医院的总技术效率(TE)与纯技术效率效率(PTE)在2006～2012年分别由0.7809,0.7902上升到0.8499,0.8704,而规模效率(SE)则由0.9891下降到0.9774(P<0.01)；中医院的TE和PTE在2006～2012年间分别由0.7729,0.8127上升到0.8643,0.9102,而SE则由0.9518下降到0.9493(P<0.01)。(2)不同收入地区医院的效率有差异。其中发达地区医院的技术效率要高于其他地区,但SE低于其他地区。中医院效率水平受地区收入水平的影响要高于综合性医院,。(3)不同规模医院的效率有差异,特别是SE差异显著。小规模医院的SE要显著高于其他规模的医院,但大规模医院的效率的改善水平要高于小规模医院。(4)新医改后,山东省县级公立综合性医院的TE、PTE分别由0.7867,0.7970上升到0.8327,0.8515,上升幅度显著(P<0.01),SE下降幅度显著,由0.9881下降到0.9789(P<0.01)；而中医院的技术效率、纯技术效率则分别由0.7743,0.8151上升到0.8285,0.8805,上升幅度显著(P<0.01),但规模效率下降幅度不显著。(5)对医院的适宜规模进行分析后发现,就综合性医院而言,当床位规模控制在250～500张时,医院的SE处于较高水平；而中医院的床位规模若控制在200～350张时,医院的规SE处于较高水平。按照医院所在县区的人口密度进行分类发现,就综合性医院而言,低、中、高人口密度地区医院的实际开放床位数分别在250～450、350～600以及450～700张左右时SE比较适宜；而对中医院来说,当低、中、高人口密度地区医院的实际开放床位数分别在150～300、200～350以及350～550张左右时SE比较适宜。2.效率影响因素结果(1)对山东省县级公立综合性医院的TE效率有显著影响的因素既包括医院内部环境因素,也包括外部环境因素。其中新医改政策、人口数、人均门诊费用、资产负债率、药占比起显著负作用,而农村居民人均纯收入、医院职工数、医院职工人均工资性收入、人均住院日、人均住院费用、资产周转率等则起显著正向作用。此外对医院PTE与SE有显著影响的因素与上述因素保持一致。(2)山东省县级公立中医院技术效率影响因素分析结果显示,中医院对于医院外部环境因素的作用不敏感,但是医院职工的人均工资性收入以及药占比对于医院技术效率的有显著性正向作用。此外区域人口数对中医院的纯技术效率起负向作用。此外,但医院实际开放床位及药占比则起正向作用。而中医院的规模效率则会随医院实际开放床位数、职工人均工资性收入及资产负债的增加而提高,但随药占比的提高而下降。3.动态效率评价结果(1)在2006～2012年期间,山东省县级公立综合性医院的全要素生产率(TFP)以年均3.7%的速度增长；而山东省县级公立中医院的TFP在2006～2012年间以年均3.5%的速度增长。(2)不同经济地区医院的TFP表现不同。就综合性医院而言,高收入地区医院的TFP最高,为,中等收入地区最低,就中医院来说,高收入地区的TFP最高,低收入地区最低。(3)不同规模医院的TFP表现也不同。就综合性医院而言,医院规模越大,医院TFP增长速度越快；而对中医院来说,中等规模医院的TFP表现最优,小规模表现最差,以年均2.4%的速度增长。(4)新医改前后医院的TFP表现也有差异。综合性医院的增长速度由医改前的5.1%下降到医改后的2.7%。中医院的TFP的增长速度则呈增长趋势,由2.7%上升到4.3%。4.全要素生产率收敛检验结果(1)山东省县级公立医院整体内部间的TFP指数并未实现σ收敛趋势,即各医院间的生产效率之间的差距将会不断扩大。(2)在山东省内综合性医院的TFP呈显著绝对β收敛状态(β系数为-0.157),收敛速度为30.74%(μ=-0.3074)。而中医院则未实现绝对β收敛(p系数为0.143),即在不考虑任何条件下,不同中医院间的TFP差距在逐渐扩大。(3)山东省县级公立综合性医院的TFP存在条件β收敛(β系数为-0.726),收敛速度为19.34%；中医院的TFP同样存在条件β收敛(β系数为-0.730),收敛速度为19.34%。结论与政策建议本研究的主要结论如下：1.山东省县级公立医院投入产出要素均有所提高,在2006～2012年间,山东省县级公立综合性医院在人力、资源等投入方面显著增长,山东省县级公立中医院的投入水平呈显著增长趋势,但总体上中医院的人力资源、医疗设备等在总量上低于综合性医院。2.山东省县级公立医院的医疗服务效率在2006～2012年间多呈现无效率状态,但效率水平呈增长趋势,规模效率低下是影响医院效率的主要因素；3.山东省县级公立医院受医院内外环境因素的共同影响,但不同类型医院的影响因素存在差异；综合性医院对于医院内外部环境因素的反应均较为敏感,而中医院则对外部因素不敏感,院内因素是引起中医院效率变动的主力。其中职工的工资性收入及药占比是影响两类医院效率的共同因素,应成为政策制定者及医院管理者关注的重点4.“新医改”对山东省县级公立医院的技术效率有显著提升作用,但对规模效率的作用有限；医院的技术效率在新医改后显著提升,但规模效率则出现下降趋势,因此新医改过程中,医院纯技术效率水平的提高是提高医院整体效率的主力,规模效率提升不显著。对于县级公立医院的改革有必要采取有效措施提升医院的规模效率。5.山东省不同类型县级公立医院的全要素生产率(TFP)增长率有差异,但随着时间的推移,TFP增长率区域差距呈缩小的态势。综合性医院的TFP主要是由于技术进步水平的提高,而中医院的TFP则是技术效率与技术进步共同作用的结果。综合性医院与中医院的TFP增长率均通过条件β收敛检验,提示在控制一定条件后,医院间的差距可以缩小,说明均衡山东省县级公立医院效率水平,实现区域卫生协调发展的目标是可行的。根据上述研究结论,提出以下政策建议：(1)合理控制或发展山东省县级公立医院的规模；(2)调整医药价格,降低患者人均医疗费用,严格贯彻落实县级公立医院改革；(3)完善医院激励机制,提高人力资源的质量和效率,促进医疗机构的效率水平的提高；(4)加强医院财务管理,提高医院资产运营的安全系数和效率；(5)重视县域卫生资源配置的规划并提高其有效性,加强政府财政投入；(6)加强对县级公立中医院的政策扶持。