目的与意义糖尿病足是全球性的公共健康问题,给患者、家庭及社会带来一系列的医疗、社会及经济问题,足溃疡及感染是导致英国和美国糖尿病患者住院的首位原因,约占住院糖尿病患者的20%。糖尿病神经病变在糖尿病足发病机制中起主要作用。国外流行病学调查显示,周围神经病变,主要为感觉性神经病变是直接导致溃疡发生的首要病因,足溃疡45%-60%为纯粹神经病变型溃疡,45%为缺血和神经病变两种因素共同导致,我国糖尿病足溃疡主要是神经-缺血型。足溃疡危险因素的大型前瞻性研究表明,足底压力异常增高对足溃疡预测敏感性最高(特异性高达69%),故足底压力测量对糖尿病患者足溃疡发生具有预测作用,可为筛选足底压力异常人群提供依据,识别高危足。发达国家早已研制出多种测定足部不同部位压力的方法,并认为减轻足底压力的标准措施为足底相关接触性设备如治疗性鞋子与鞋垫(亦称处方鞋及处方鞋垫)的使用,同时对已发生的足部溃疡其标准治疗为减压和清创。我国学者近年来逐渐开始引进国外仪器进行糖尿病患者足底压力的研究,多侧重于使用1步法测量糖尿病神经病变及未合并神经病变患者的对照研究或者糖尿病患者的静态足底压力,各研究使用仪器并不相同,检测方法等亦无明确操作规范。2型糖尿病是糖尿病群体中的主要类型,大约占全球糖尿病病例数的90%,本研究旨在分析2型糖尿病患者自然步态行走时的赤足足底压力特征,并调查其影响因素,识别糖尿病足高危病人,拟将步态分析结果应用于临床,为制定纠正异常足底压力的措施提供循证依据,减少糖尿病患者足溃疡发生。方法1.研究对象：2012.5-2012.10来自广州市某三甲医院内分泌代谢科共357例2型糖尿病患者,研究对象的纳入采取单纯随机抽样法,根据医嘱进行足底压力的检测。男性210名,女性147名,研究对象纳入标准为：根据1999年世界卫生组织(World Health Organization, WHO)糖尿病诊断标准确诊的2型糖尿病患者；无行走功能障碍及肌力异常；认知能力好,配合检查。排除标准：1型糖尿病；妊娠糖尿病；糖调节受损者(包括空腹血糖受损及葡萄糖耐量减退)；足部溃疡Wagner分级1级及以上者；糖尿病合并急性并发症；糖尿病合并痛风导致足部畸形者；糖尿病合并脑中风后步态明显异常者；严重视物模糊,需他人搀扶或助行器材辅助行走；截肢或部分截趾患者。2.研究工具：(1)一般资料登记表：收集患者的基本人口学特征及疾病相关资料；(2)比利时爱思康(RS-SCAN)公司生产的footscan lm板足底压力分布及步态分析系统(包括Footscan Box,测力平板及连接电脑软件),检测自然步态下糖尿病患者赤足足底压力分布情况,结合软件分区将足底分为：第1趾(Toe1,T1)、第2-5脚趾(Toe2-Toe5, T2.5)、第1跖骨底(Metatarsal1)、第2跖骨底(Metatarsal2)、第3跖骨底(Metatarsal3)、第4跖骨底(Metatarsal4)、第5跖骨底(Metatarsal5)、足弓(Mid Foot, MF)、足后跟内侧(Heel Medial, HM)、足后跟外侧(Heel Lateral, HL)共十个解剖区域；(3)密西根州糖尿病性周围神经病变筛查表(Michigan Neuropathy Screening Instrument, MNSI)：将量表得分与10g尼龙丝触觉、40g痛觉、温度觉及振动觉等检查结果结合筛查是否存在周围神经病变；(4)糖尿病患者足部护理知识调查表：为结合文献自行设计的调查表,了解患者糖尿病足预防知识掌握情况；(5)糖尿病患者足部自护行为调查：了解患者对鞋袜的选择及双足自我检查情况,判断足部自护行为。3.统计软件及方法：采用SPSS16.0录入数据及统计分析,计量资料满足正态分布以均数±标准差表示,左右足压强比较采用配对样本t检验,两组间比较采用两独立样本t检验,多组间采用单因素方差分析,进一步多重比较采用LSD法,将单因素分析中有意义的指标即性别、年龄、病程、吸烟史、饮酒史、BMI(body mass index,BMI)、有无胼胝、ABI (ankle brachial index, ABI)、有无周围神经病变、以及MNSI得分、糖尿病患者足部护理知识调查表得分作为自变量,将高血压、穿鞋习惯的哑变量作为自变量进行多元线性回归分析,选取检验水准为a=0.05,得出2型糖尿病患者足底压强异常影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。结果1.足底各分区最大压强集中部位双足均为第3跖骨底：足底各分区受力大小排序为,左足：第3跖骨头>第4跖骨头>第2跖骨头>足跟内侧>足跟外侧>第5跖骨头>第1跖骨头>第1趾>足弓>第2-5趾(M3>M4>M2>HM>HL>M5>M1>T1>MF>T2-5)；右足：第3跖骨头>第2跖骨头>足弓内侧>足跟外侧>第4跖骨头>第1跖骨头>第5跖骨头>第1趾>足弓>第2-5趾(M3>M2>HM>HL>M4>M1>M5>T1>MF>T2-5)。2.左、右足全足压强分别为88.42±17.42VS80.54±14.98N/cm2,左足受力大于右足(t=11.608,P=0.000)且左足全足压强高于国外文献报道的足溃疡风险阈值87.5N/cm2。3.男性患者全足压强双足均大于女性患者：左足90.88±17.21VS84.90±17.17N/cm2(t=3.231,P=0.001),右足82.18±15.16VS78.20±14.46N/cm2(t=2.486,P=0.013)。4.不同足外观患者双足平均总压强比较,为胼胝组>正常组>拇趾外翻组：90.97±13.22VS83.99±14.71VS77.60±15.11N/cm2(P<0.01),糖尿病合并胼胝者双足平均总压强最高。5.不同足型患者(根据足弓指数分为正常足、扁平足及高弓足)双足平均总压强间差别不大,差异无统计学意义：85.09±4.63VS84.08±16.00VS83.12±15.36N/cm2(P>0.05)。6.临床指标组间足底压强比较：(1)年龄：年龄小于50岁者左、右足压强均>超过50岁者(左足t=-4.845,P=0.000,右足t=-4.017,P=.000)。(2)病程：不同糖尿病病程患者左、右足压强差异有统计学意义,病程小于5年患者足底压强>病程5-10年(左足P=0.016,右足P=0.006)及超过10年者(左足P=0.039,右足P=0.005)。(3)体重指数(BMI)：不同BMI患者两两比较左、右足压强有显著差异,为肥胖组>超重组>正常组>偏轻组(左足P<0.01,右足P<0.01)。(4)糖化血红蛋白(HbA1c)：正常与异常患者左、右足压强无统计学差异(左足t=1.885,P=0.06,右足t=1.253,P=0.215)。(5)踝肱指数(ABI)：ABI正常与异常者比较有统计学差异,为正常者足底压强>异常者(左足t=-3.080,P=0.002,右足t=-2.898,P=0.004)。(6)糖尿病周围神经病变：合并周围神经病变患者左、右足压强均>无神经病变者(左足t=-4.786,P=0.000,右足t=--4.129,P=0.000)。(7)糖尿病视网膜病变：合并糖尿病视网膜病变患者与无视网膜患者左、右足压强无统计学差异(左足t=-3.541,P=0.055,右足t=-3.774,P=0.121)。(8)糖尿病肾病：合并糖尿病肾脏病变患者与无肾脏病变患者左、右足压强无统计学差异(左足t=1.892,P=0.059,右足t=-1.103,P=0.272)。(9)高血压：共分无高血压,1级,2级,3级四组,组间比较左足压强有统计学差异(F=2.857,P=0.037),右足压强差异无统计学意义(F=2.207,P=0.087)。左足压强进一步两两比较无高血压患者与3级高血压者压强比较有统计学差异(P=0.039),1级高血压患者与3级高血压患者足底压强比较差异有统计学意义(P=0.005)。(10)吸烟：吸烟者左足压强大于不吸烟者(t=-3.684,P=0.000),右足压强比较无统计学差异(t-1.926,P=0.055)。(11)饮酒：饮酒者左、右足压强均大于无饮酒史者(左足t=-5.495,P=0.000,右足t=-4.380,P=0.000)。7. MNSI得分情况：采用密西根州糖尿病性周围神经病变筛查表调查患者主观感觉,协助诊断是否存在周围神经病变,得分越高表示周围神经病变的可能性越大,63.31%(226/357)的患者得分≥1分,将得分为0分及≥1分的患者分组比较双足压强,≥1分的患者左足压强高于0分患者(89.94±16.35VS85.79±18.91,P=0.030)。8.糖尿病患者足部护理知识掌握情况及足部自我护理行为调查：总体来说,患者糖尿病足相关知识缺乏,多数患者足部护理知识得分多偏低,其中得分17-34分者高达81.79%(292/357),即多数患者均表示所选项目仅能少数做到甚至完全做不到,比较不同得分情况患者的双足压强,得分低者左足足底压强高于得分较高的患者(88.32±19.60VS84.60±15.79,P=0.035)。自护行为调查中,超过80%的患者未选择正确的鞋袜,自护行为较差。其中,穿鞋习惯较好、一般及很差三组间两两比较,较好者同很差者左足压强差异有统计学意义(85.29±18.75VS90.00±16.99,P=0.048)。9.足底压强的影响因素按照进入回归方程的顺序依次为：年龄(B=-0.348,t=-6.648,P=0.000)、BMI(B=2.036,t=13.652,P=0.008)、性别(B---3.238,t=-2.689,P=0.000)、穿鞋习惯(B=1.164,t=1.584,P=0.014),有无周围神经病变(B=3.804,t=3.169,P=0.002)、有无胼胝(B=1.554,t=3.775,P=0.000)、MNSI得分(B0.976,t=1.244,P=0.015)及糖尿病患者足部护理知识调查表得分(B=0.579,t=1.201,P=0.043),而患者糖尿病病程、高血压、吸烟及饮酒史、ABI、糖化血红蛋白、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病则与足底压强无关(P>0.05)。结论1.糖尿病患者足底最大压强集中部位转移至第3跖骨底,与非糖尿病人群位于第2跖骨底不相符合。2.糖尿病患者左足受力大于右足,左足全足压强超过足溃疡风险阈值。3.男性患者双足压强均大于女性患者。4.不同足外观患者中,糖尿病合并胼胝者双足平均总压强最高。5.不同足型者双足压强差别不大。6.糖尿病患者足部自我护理知识缺乏,足部自我护理行为较差,尤其体现在足部自我检查不足及未能采取保护措施来更好的替代失去的感觉。7.本研究中,BMI、穿鞋习惯、周围神经病变及胼胝是影响足底压强最为重要的因素,足部自护行为是足底压强异常变化不可忽视的影响因素,年龄、性别与患者足底压强呈负相关。