世界卫生组织(world health organization, WHO)提出牙体和牙周健康为人体健康的十大标准之一,龋病和牙周病被列为仅次于心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)和癌症之后应重点防治的第三大非传染性疾病,可见其在人群中发生的普遍性和对全身健康的影响,特别是牙周炎,它是我国成年人牙齿丧失的首位原因。越来越多的研究关注行血液透析(hemodialysis, HD)治疗的终末期肾脏病(end-stage renal disease, ESRD)人群的口腔健康状况,HD是ESRD患者主要的治疗手段,约占肾脏替代疗法(renal replacement therapy, RRT)的90%左右。目前已有多个国家报道了此特殊人群的口腔健康状况,但在国内鲜见报道。牙周炎可以增加全身的炎症负荷,这可能是因为,牙周致病菌引起牙周组织的慢性感染,在细菌及其毒性产物的作用下,造成牙周组织的破坏,牙周袋内形成溃疡。有研究表明,广泛型重度牙周炎牙周袋内的溃疡面积可达72平方厘米,且在炎症的作用下引起血管通透性增加,因此刷牙、口腔治疗甚至咀嚼硬物时很容易引起牙周致病菌及其毒素入血,形成一过性菌血症,可加重全身炎症反应；此外,牙周致病菌及其毒性产物还可以刺激牙周组织局部表达白介素-6(interleukin-6, IL-6)、肿瘤坏死囚子-a (tumor necrosis factor-α, TNF-α)和前列腺素(prostaglandin E2, PGE2)等,这些炎症介质释放入血后进一步加重全身反应,使血清C反应蛋白(C reactive protein, CRP)升高。关于牙周炎是否引起ESRD患者全身状况的改变,已有初期的横断面研究和少量的纵向观察报道。牙周炎对ESRD疾病的影响及作用机制,这一方向的探索具有重要的临床意义。本论文主要包括以下三章内容：第一章ESRD患者的口腔临床指标与人口学特征及全身状况之间的关系第一节研究人群的人口学特征和临床口腔状况目的：本实验从年龄、性别、受教育程度、收入水平、婚姻状况、身高体重指数(body mass index, BMI)、吸烟、饮酒、锻炼等方面,评估ESRD患者的这些人口统计学因素与口腔健康状况之间的关系。方法：选取南方医科大学南方医院、珠江医院、中国人民解放军广州军区广州总医院从2009年12月至2011年03月之间行HD治疗的130名ESRD患者,透析状况稳定,调查问卷内容主要包括姓名、年龄、性别、身高、体重、职业、学历、既往病史、吸烟状况、饮酒习惯、锻炼情况、透析时间、原发病和口腔卫生习惯等。口腔检查包括了龋病和牙周病的临床状况评估,龋病指标包括患病率、已龋坏尚未充填的牙数(decayed)、因龋坏缺失的牙数(missing)、因龋已作充填的牙数(filled)和龋失补牙数(decayed, missing and filled teeth, DMFT)。牙周临床指标包括菌斑指数(plaque index, PLI)、牙龈指数(gingival index, GI)和牙周病指数(periodontal disease index, PDI)。SPSS17.O统计学软件分析数据。结果：患者的年龄和DMFT值密切相关,年龄大的组别,DMFT指数值也显著增高(P<0.001)；性别与被检测的所有龋病相关临床指标均无显著相关性(P>0.05);年收入低的组别的缺失牙数及DMFT值显著低于年收入高的组别(P=0.003)；不同婚姻状况的龋坏牙数、缺失牙数和DMFT值均有显著差异(P<0.05)；BMI与龋病相关临床指标无显著相关性(P>0.05)；吸烟、饮酒及锻炼状况与龋病的各项临床指标均无显著相关性(P>0.05)；口腔卫生行为与DMFT值紧密相关(P<0.001)。对于牙周病状况,调查发现年龄大的组别,PDI指数值显著增高(P<0.001)；年收入低的组别PDI值也显著增高(P<0.001)；婚姻状况与PDI指数值显著相关(P=0.003);性别、受教育状况及BMI与被检测的所有牙周临床指标之间均无显著相关性(P>0.05)；吸烟人群的PDI值显著高于戒烟人群和从未吸烟人群(P=0.020)；饮酒、锻炼状况与牙周临床指标之间无显著相关性(P>0.05)；口腔卫生行为与PDI值之间显著相关(P<0.05)。结论：ESRD人群的口腔健康状况与某些人口统计学变量紧密相关,这些人口统计学特征可能会对此人群的龋病及牙周病状况产生影响。第二节透析时间对研究人群口腔健康状况的影响目的：探讨ESRD患者的透析时间与口腔健康状况之间的关系。方法：研究对象、纳入和排除标准同本章第一节。按透析时间≤18个月、>18-≤42个月和>42个月进行组别划分,将纳入的130例病患分为3组。龋病和牙周病临床指标同第一节。透析时间和口腔临床指标间的相关性采用Spearman相关性检验。结果：三组人群的龋病指标均无显著差异(P>0.05),牙周临床指标GI及PDI值存在显著差异(P=0.012和0.040),透析时间最长的亚组牙周病程度最重。Spearman相关性检验发现透析时间与DMFT指数值无显著相关性(P=0.821),而与PLI、GI及PDI指标密切相关(P=0.022,0.006和0.004)。结论：伴随着透析时间的增长,ESRD患者的牙周病严重程度随之增加,透析时间可能是影响ESRD患者牙周病状况的一个危险因素。第三节研究人群的牙周状况与系统炎症、营养状况及脂质代谢水平之间的关系目的：本实验通过横断面方法探讨牙周炎对ESRD患者的系统炎症、营养状况及脂质代谢水平的影响。方法：研究人群同第一节,牙周临床指标包括PLI、GI和PDI。根据计算的PDI值将130例病患分为4组：无牙周炎组30例,轻度牙周炎组35,中度牙周炎组42例,和重度牙周炎组23例。检测的血清炎症水平指标包括TNF-α、IL-6、超敏C反应蛋白(high sensitivity C reactive protein, hs-CRP)和铁蛋白,营养状况检测指标包括血清白蛋白(albumin, Alb)、血尿素(blood urea nitrogen, BUN)、肌酐(creatinine, Cr)、淋巴细胞绝对值(absolute lymphocyte counts, ALC)、转铁蛋白(transferrin, Tf)和标准蛋白分解率(normalized protein catabolism rate,nPCR)；检测的脂质代谢指标包括总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycerides, TG)、高密度脂蛋白-胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)和低密度脂蛋白-胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)。采用多因素线性回归分析,将年龄、糖尿病状况、年收入水平、婚姻状况、透析时间及牙周组别作为自变量,炎症因子、营养标志物和脂质代谢因子作为因变量,分析这些指标的牙周组间差异。同时调整了年龄、性别、糖尿病状况、受教育水平、年收入水平、婚姻状况、BMI、吸烟、饮酒、锻炼及透析时间等混杂因素后,采用偏相关分析整体人群的牙周临床指标与炎症水平、营养状况及脂质代谢水平指标之间的相关性；并通过线性回归分析PDI的相关因素。结果：通过多因素线性回归分析后分析发现,组间的血清IL-6和hs-CRP水平存在显著差异(P=0.012和0.012),偏相关分析发现PDI与IL-6、hs-CRP及铁蛋白值之间呈显著相关(P<0.01)；营养指标Alb、Cr、Tf,和nPCR值的组间比较均存在显著差异(P<0.05),偏相关分析发现牙周临床指标和营养状况指标Alb、Cr、BUN、Tf和nPCR显著负相关(P<0.05)；牙周临床指标和脂质代谢指标之间无显著性相关性(P>0.05)；PDI指数的独立相关因素包括老年、糖尿病状况、吸烟和IL-6。结论：在控制了诸多混杂因素后发现,ESRD患者的牙周状况与系统炎症和营养状况密切相关,牙周炎可能是ESRD患者系统炎症和营养不良的一个危险因素。第二章ESRD患者与健康人群之间的口腔健康状况及唾液性质的比较第一节ESRD患者与全身健康对照人群口腔健康状况的比较目的：比较ESRD患者与全身健康人群的龋病和牙周病状况。方法：患者组的研究对象同第一章第一节,对照组的研究对象从前来南方医院健康管理中心行常规口腔检查的人群中获得。通过问卷调查,对照组人群无任何系统疾病和慢性疾病(牙周炎除外)。对照组的纳入对象与患者组的研究对象进行性别和年龄(±3年)的匹配,口腔健康状况指标的临床评估同第一章第一节。结果：患者组和对照组的龋病指标无显著差异,龋坏牙数和充填牙数均低于对照组(P=0.095和0.054),缺失牙数略高于对照组(P=0.423),DMFT值略低于对照组(P=0.581),患者组龋病患病率为67.69%,对照组龋病患病率为76.92%,卡方检验发现患病率无显著差异(P=0.096)；患者组的PLI、GI和PDI值均高于对照组,存在显著差异(P<0.001)；卡方检验发现两组间牙周炎分布存在显著差异(P<0.001)。结论：ESRD人群的牙周健康状况较差,龋病相关临床指标与健康对照组相比未见显著差异。第二节ESRD患者与全身健康对照人群唾液性质的比较目的：分析ESRD人群的唾液流率(salivary flow rate, SFR)、唾液缓冲力(salivary buffer capacity, SBC)和唾液pH (SpH)状况,并探讨龋病状况与唾液性质之间的相关性。方法：患者组的研究对象在本章第一节的基础上进行筛选,共计76名ESRD患者符合纳入标准。抽取进行了性别和年龄(±3年)匹配的健康对照人群,比较组间的龋病状况和唾液指标,并分析病患组和对照组的DMFT指数值与唾液指标之间的关系。龋病检查方法见第一章第一节；收集刺激性全唾液,测定SFR、SpH及SBC值。患者组和对照组中的DMFT值与SFR、SpH及SBC值之间的相关性分析采用Pearson相关检验。结果：患者组和对照组的龋病相关指标值均无显著差异,患者组和对照组的龋病患病率分别为64.47%和71.05%(P=0.488),患者组的DMFT值略低于对照组(P=0.264)。患者组的SFR值显著低于对照组(P<0.001),SpH和SBC显著高于对照组(P<0.001)。在患者组中,DMFT与SFR之间呈非显著性负相关(r=-0.112,P=0.335),DMFT与SpH之间也呈负相关,无显著性(r=-0.106,P=0.364),而DMFT与SBC之间呈显著负相关(r=-0.322,P=0.005)。对照组的DMFT值与SFR及SpH存在显著负相关(P<0.001),与SBC也存在显著负相关(P=0.003)。结论：ESRD患者的龋病患病程度相对较轻,唾液SBC的增加可能是龋病严重程度相对较轻的一个重要因素。第三章牙周基础治疗对ESRD患者牙周及全身状况的影响目的：通过随机、对照、盲法和足够样本的临床研究进一步探讨牙周基础治疗是否对ESRD患者的牙周状况、系统炎症、营养状况及脂质代谢水平产生影响。方法：从2009年12月到2012年01月,从南方医科大学南方医院、珠江医院和中国人民解放军广州军区广州总医院共计113名行HD治疗的ESRD患者。随机分组：采用简单随机数字表将纳入的患者随机分为2组,治疗组和对照组,对照组在研究期间不接受牙周治疗；盲法：牙周干预治疗和牙周评估由不同的人员执行,牙周评估者不清楚患者的分组情况。问卷调查同第一章第一节；牙周检查指标包括PLI、探诊出血(bleeding on probing, BOP)、牙周袋探诊深度(pocket probing depth, PPD)、牙龈退缩(gingival recession, GR)和临床附着丧失水平(clinical attachment loss, CAL);生化检查包括血清炎症水平、营养状况及脂质代谢指标,见第一章第三节。牙周和生化检查共计4次：基线检查、牙周基础治疗后6周、3个月和6个月,观测牙周临床指标和实验室指标的变化,采用SPSS17.0软件进行数据分析。结果：治疗组46例和对照组47例ESRD患者最终完成了基线、6周、3个月和6个月随访；两组人群的资料均衡(P>0.05),具有较好的可比性；治疗组的牙周临床指标PLI、BOP(+)%、PPD、PPD≤3mm%、PPD4-5mm%、PPD≥6mm%、GR和CAL值均有显著改善(P<0.01),与对照组相比,PLI、BOP(+)%、]PPD、PPD≤3mm%、PPD4-5mm%和PPD≥6mm%值在基础治疗后的6个月有显著差异(P<0.05)；治疗组的炎症指标hs-CRP、IL-6和铁蛋白值在牙周基础治疗后显著降低,并在治疗后6个月显著低于对照组(P<0.05)；治疗组的营养指标Alb、Cr、BUN和Tf值在治疗后显著升高,并在牙周基础治疗后6个月显著高于对照组(P<0.05)；治疗组和对照组的脂质代谢指标值均无显著变化(P>0.05)。结论：牙周基础治疗能够有效的控制牙周感染,治疗效果在牙周基础治疗后6个月达到最佳；牙周基础治疗能够有效的降低ESRD患者的系统炎症水平,从而起到改善机体炎症状况的作用；牙周基础治疗能够对机体的营养状况起到改善作用；牙周基础治对伴牙周炎的ESRD患者的脂代谢水平无显著影响。牙周炎症作为一种可以控制的感染源,通过基础的牙周治疗可以得到有效的控制,并能够在一定程度上改善ESRD患者的炎症和营养不良状况,这一观点应该得到牙周科医师尤其是肾脏病科医师的重视。综上所述,本研究发现行HD治疗的ESRD人群中的某些人口统计学变量与口腔健康状况相关；与全身健康人群相比,牙周健康状况较差,龋病严重程度相对较低；唾液SBC的增高可能是龋病严重程度相对较低的一个重要因素；横断面研究发现ESRD人群的牙周炎与系统炎症和营养不良紧密相关；牙周基础治疗能够有效的改善ESRD患者的牙周局部炎症、系统炎症和营养不良状况；牙周炎可能是影响ESRD人群全身状况和长期预后的一个危险因素。