背景和目的随着腔镜技术的进步,宫腔镜已广泛应用于妇科疾病如粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫纵隔、胚物残留、功能性失调性子宫出血等的诊治。尽管其安全性已经得到公认,但其严重并发症仍威胁着患者的生命,越来越多的引起临床工作者的关注。静脉空气栓塞(空气栓塞,venous air embolism, VAE)是宫腔镜手术中最严重的并发症之一,研究报道宫腔镜手术中空气栓塞的发生率高达10%～50%,亚临床表现的空气栓塞发生率也逐年增高。空气栓塞发病急骤,后果严重,特别是对于全麻状态下的手术患者,临床诊断十分困难。一旦出现典型的临床表现时,患者往往已病情危重,错失了最佳的干预时机,造成死亡或重度伤残。因此,如何早期发现空气栓塞,适时给予干预,预防严重不良事件的发生显得尤为重要。本研究利用经胸廓超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)联合呼气末CO2分压(partial pressure of end-tidal CO2, PETCO2)连续动态监测宫腔镜术中空气栓塞的程度,预测空气栓塞时的危险界值,干预和防止空气栓塞的发展。资料和方法1研究资料2010年8月～2012年8月在河南省人民医院行全麻下宫腔镜手术的患者300例为入选对象。入选标准：年龄22～65岁,所有患者均无高血压、糖尿病、冠心病史,无卵圆孔未闭、室间隔缺损及其它心内结构明显异常,无长期服用雌孕激素史及静脉血栓史,凝血、肝肾功能正常的妇女。所有患者均经术前宫腔镜检查及术后病理确诊。所有入选者均签署知情同意书。2研究方法2.1手术方法患者于月经干净后第3-7天手术,术前2h阴道后穹窿放置米索前列醇片600μg软化宫颈。手术器械采用Olympus宫腔镜器械,以5%葡萄糖液为膨宫介质,膨宫流速为300ml/min,膨宫压力为100～120mmHg。参照《妇科内镜学》对病灶行切除术。电切功率50～80W,电凝功率60～80W。2.2监测指标术中经胸廓超声心动图连续动态监测下腔静脉、右心房、右心室的空气情况。密切观察飞利浦VM8监护仪上PETCO2、SpO2、Bp变化,同时记录灌流液的负差值(液体负差值=灌流液总量-回收量),术中出血量(术中出血量=灌流液回收量×灌流液回收量中血红蛋白浓度/术前血红蛋白浓度)。空气栓塞程度采用分级记录方法：0级,右心房无气栓；1级,右心房有不连续性的个别气栓；2级,右心房有不连续性的成群气栓；3级,连续性的成群气栓不超过1/2的右心房；4级,连续性的成群气栓超过1/2的右心房。空气栓塞分级≥3级、PETCO2下降≥5mmHg为干预组,干预组给予立即停止手术,左侧卧位并头低脚高,吸氧,地塞米松10mg静脉点滴；空气栓塞分级≥3级、PETCO2下降<5mmHg为对照组,对照组给予立即停止手术,严密观察病情变化。2.3统计学分析利用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析,计量资料采用X±S表示,组间比较采用t检验或秩和检验；spearman相关；计数资料采用χ2检验,检验水准a=0.05。结果300例宫腔镜手术患者有34例发生空气栓塞,发生率为11.3%。34例患者均可在下腔静脉、右心房、右心室探及到气栓信号,其中1级2例,2级3例,3级17例,4级12例。85.3%(29/34)的患者右心房有连续性的成群气栓通过。手术开始(9.9±3.9)min,即在右心房监测到气栓。34例患者PETCO2平均下降(7.9±4.4)mmHg (t=10.54,P<0.05)。34例患者有16例PETCO2下降≥5mmHg,其中3级13例(81.25%),4级3例(18.75%)；34例患者中8例PETCO2下降≥10mmHg,其中3级占12.5%(1/8),4级占87.5%(7/8)。24例患者右心房均有连续性成群气栓通过。PETCO2下降程度与空气栓塞分级呈正相关(γs=0.601,P<0.01),3级、4级时,PETCO2下降程度有统计学差异(P=0.015)。32例(94.1%)患者PETCO2下降≥2mmHg,14例(41.2%)患者血氧饱和度低于95%,4例(11.8%)患者血压下降>20%,PETCO2敏感度优于血氧饱和度和血压(P<0.0167)。液体负差值在3级、4级时差异有统计学意义(Z=2.698,P=0.007)。术中出血量与空气栓塞分级正相关(γs=0.612,P<0.01),术中出血量在3级、4级时差异有统计学意义(P<0.0083)。干预组与对照组在PETCO2继续下降例数、PETCO2恢复时间等方面均有统计学差异(P<0.05)。结论TTE联合PETCO2监测能有效预测宫腔镜术中空气栓塞的发生右心房有连续性成群气栓信号且PETCO2下降≥5mmHg预示可能发生空气栓塞,空气栓塞分级4级且PETCO2下降≥10mmHg提示空气栓塞发生空气栓塞分级≥3级、PETCO2下降≥5mmHg时,及时干预能有效阻止空气栓塞的发展