医疗保险对保障居民的生命健康权利至关重要。我国已经建立起城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗为核心的医疗保障体系,据国家医疗保障局发布的《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》统计,我国基本医疗保险的参保率稳定在95%以上,形成了全世界规模最大的社会医疗保障网。基本医疗保险的全覆盖直接提高了患者就医时的支付能力,对减少“因病致贫”和“因病返贫”等家庭灾难性支出的发生起到了明显作用。然而,近年来医疗费用连年快速增长的趋势却直接加重了患者就医负担,也对医保基金运行施加了极大的压力,医保基金穿底的风险日益增加。我国政府高度重视以医疗体系建设保障居民健康权益,但“收支两条线”、医疗联合体、总额控制、医药分离和药品零差价等行政管控政策多管齐下仍然没有从根本上解决医疗费用过快增长的问题。在此背景下,医疗保险作为医疗费用最大支付方的角色逐渐受到关注,世界医疗保险改革经验表明,医疗保险向医疗服务提供方的付费方式对医疗费用的生成具有十分关键的作用,医疗保险预付制的理论和实践均取得了极大的成功。从支付方式来看,医疗保险支付与传统的医疗保险后付制的组合具有“内在的通货膨胀效应”,医疗保险使患者支付能力提高的同时也意味着医疗服务提供方获取医疗费用支付的水平上升,因为后付制决定了医疗费用将由患者和医疗保险全额支付,这样的制度安排对医疗服务提供方形成过度医疗的激励,医疗费用的上涨成为必然趋势。虽然我国2009年新一轮医疗卫生体制改革以来对医疗保险预付制改革的重视程度越来越高,但呼声强于实践的尴尬现实仍然存在,在一些尝试支付方式改革的实践中不专业性和不完全性仍然明显。改革积极性问题、改革成本问题、改革难度问题以及改革结果的不确定性等问题仍然阻碍着医疗保险支付方式改革的推广和深化。但是,为了保障居民就医权利和提高医疗保险资金使用效率,引导和激励医疗服务提供方主动控制医疗费用,以医疗保险预付制改革这样的市场机制代替行政性管控迫在眉睫。本文运用理论分析、案例分析和实证分析的综合研究方法对医疗保险预付制进行了较为完整的探讨,试图梳理和回答医疗保险预付制的关键问题:首先是医疗市场中医疗保险支付及医疗服务供需方的角色及互动关系,特别是医疗保险支付方式这一重要工具对供方医疗行为的干预及激励机制;在此基础上,结合案例具体研究以预付制为核心的医疗保险支付方式如何在实践中被设计及运用,即医疗保险预付制如何实施及产生了怎样的效果;最后,提出医疗保险预付制改革的方向和相关政策建议。具体内容分七个章节进行阐释:第一章是引言。从世界医疗保障发展与改革的历程以及中国医疗保障建设的现实问题出发,阐明医疗保险预付制改革在我国的理论和现实意义;并在此基础上设计本文的研究思路与框架,说明研究方法与数据来源,最后介绍本文可能的创新之处。第二章是医疗保险支付方式的文献综述。本章主要由两部分构成:第一是基于信息不对称理论的医疗服务及医疗市场属性对医疗服务参与方地位的影响,以及基于供方成本分担与供方激励的医疗保险预付制对医疗费用控制的重要性;第二是医疗保险预付制的种类和具体机制设计,并对各种预付制具体案例的作用效果进行了梳理和对比。第三章是医保支付方式的作用机制及其分析框架。基于新市场财政学的政府参与观与剩余控制权缔造理论,构建支付方式的定价、决策、付费方成本分担、供方激励及医患需求关系的比较分析框架。第四章是对本文案例S县所采用的预付制的政策介绍。S县的预付制是针对供需方及医疗保险三方关系协调的完整制度,本章重点从具体制度设计方面介绍了该县基于病种分组的按床日双层付费方式、供方成本分担及对供方的双层激励机制,详细阐明了其预付制下新的支付及供求关系;并结合具体算例,对不同支付方式下的成本分担进行详解,根据计算结果初步得出该县预付制对供方行为调整的结果预测,为之后章节的机制分析奠定基础。第五章是S县预付制改革效果的实证分析。该章节基于S县2012-2015年的乡镇卫生院住院患者新农合报销记录数据,首先是以统计分析方法直观比较该县医疗指标数据与全国数据趋势的差异,以及该县改革组与未改革组之间的差异;进而以事件研究法采用多期双重差分模型从供方行为选择、患者受益水平和医疗保险支付水平构建“供-需-（医）保”三方视角的预付制政策结果检验框架,对医疗费用、住院天数、患者自付、医疗保险支付、留存收益等指标进行了测算。第六章是S县预付制改革作用机制,从动态效应和异质性两方面对其作用机制进行实证分析。动态效应展示了改革的作用时滞以及长短期影响,研究政策效应的时间特征和趋势。异质性检验采用分位数双重差分法对政策效应分布的异质性进行检验,揭示各结果指标的结构性变动,特别是预付制标准设定与政策效应的关系。第七章是本文的主要结论及政策建议。借助前六章的分析框架,本文得出了以下主要结论:第一,医保支付与预付制结合的必要性。医疗市场中的供方信息优势使供方成为决策和定价的主导者,医疗费用的控制需要通过市场机制形成激励发挥供方主动控费的作用,目前比较有效的举措就是基于供方成本分担与激励的医疗保险预付制。医疗改革的实践也佐证了医保预付制的控费效果优于行政干预,医保支付与预付制的结合有其必要性。第二,医疗保险预付制需要基本的构成要件。本文的研究表明预付制不是单纯靠设置预付标准及方式实现的,预付制的构成要件或配套机制对改革成败至关重要。科学合理的预付标准、内部合同激励和医保监管方式创新等都需要根据当地预付制的具体政策导向进行配套设计,除此之外,对患者保障水平的关注也必不可少。第三,S县医疗保险预付制改革取得的成效十分显著。医疗总费用显著降低了17.59%的同时对供方的奖励提高了173.01元,医疗费用降低和供方收益优化能够很好地相容,说明对供方产生了有效且正面的激励;患者的自付费用降低了87.26%,医疗费用降低的成果几乎全部由患者享有,患者保障水平显著提高;医疗保险支付额则提高了16.52%,表明医疗保险对医疗活动和医疗机构的补偿力度增强,因而同时提高了患者保障水平和对供方的激励。第四,S县医疗保险预付制的作用机制。从时间趋势上来看,该县预付制改革的政策效应在半年左右累积最大化之后回归平稳,但仍然维持较高的政策效果并提供长期激励。更为重要的是,该县预付制设计中的标准付费天数及金额在异质性检验中都呈现出类似的强力引导作用:低于标准数值的病例向标准数值提高,而高于标准数值的病例有向标准数值降低的趋势。这样的聚拢式变动表明供方的行为选择不是简单的降低患者医疗费用,而是在新的付费规则下继续寻求利益最大化,并寻找与其对应的服务供给数量。基于全文的理论和实证研究,本文对我国医疗保险预付制改革提出了相应的政策建议:（1）按病种付费为导向的预付制改革方向,选择单病种、诊断相关病组、按床日、按人头及其混合支付方式等广义的按病种付费方式重塑供方控费激励;（2）为预付制改革建立供方双层激励机制,建立医保预付费定价相关的有效外部激励,以及医院向医生的利益分享与风险分担的内部激励;（3）预付制改革中医保部门职能转变的相关建议包括前端管理上探索以市场机制弱化行政管控,增强医疗机构服务供给的主动性和能力;后端监督将重点置于补充市场机制的不足上,如监督内部激励的执行、动态监控以及识别重点监控对象等。综上所述,本研究的创新之处可能有三点:第一,研究选题和研究视角的创新,在研究选题上特别针对精准化付费的趋势选择基于病种的按床日付费这一混合支付方式作为研究案例,通过支付方式的组合展现预付制的激励机制构建过程;在研究对象的等级方面则向下挑选了乡镇卫生院层面的改革,有利于破除支付方式改革难度高不易实施的偏见和错误认识。第二是试图构建基于新市场财政学市场参与观和剩余价值控制权缔造理论的分析框架,从医疗服务市场中的不确定性和信息不对称性出发,结合医疗保险供方成本分担和供方激励的理论,重视医疗服务市场利益相关主体的行为动机和互动关系,在成本分担的基础上对供方的激励机制设计和供方反应条件进行分析。第三,以县域微观就诊数据检验中国的现实问题,对乡镇卫生院级别医疗保险预付制改革进行较为完备的实证分析可能弥补国内这一层级研究的空白。在政策总体效应分析的基础上,进一步识别使政策效应在时间、分布以及群组中的异质性,分析预付制的政策导向性和公平性,为深入理解和优化预付制的制度设计提供依据。