目的：肾透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma, CCRCC)是最常见的肾细胞癌,约占肾细胞癌的70%-80%。深入研究发现,肾细胞癌也可以含有脂肪,这是由于产生脂肪的肿瘤液化坏死出现胆固醇、脂质空泡或肾窦、肾周脂肪被吞噬和包绕、含黄骨髓的骨化生。而且,除了宏观脂肪,肾透明细胞癌常含有不同数量的细胞内脂肪和糖原,可利用磁共振化学位移成像被可视化。从组织病理学上分析,肾透明细胞癌在光学下是由充满透明细胞胞浆的细胞组成,这是由溶解的脂质和胆固醇所造成,因此部分病灶在磁共振图像上可显示不同量脂肪的存在,与含脂血管平滑肌脂肪瘤的鉴别会造成困惑。肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma,AML)由不同比例的脂肪、平滑肌细胞和厚壁的血管组成,典型的血管平滑肌脂肪瘤内含有脂肪,易于诊断,但是乏脂的血管平滑肌脂肪瘤与肾癌常难于鉴别。手术前若能比较准确的鉴别肾透明细胞癌和血管平滑肌脂肪瘤,对手术前准备、手术方案、治疗方案的制定、术后随访、预后评估均有重要的意义。磁共振弥散加权成像(Magnetic Resonance Diffusion-Weighted Imaging, DWI)是一种新的磁共振成像技术,它主要反映活体组织中水分子的弥散运动,细胞外运动和灌注是组织DWI信号衰减的主要原因。弥散成像是显示组织微观物理特性的定量方法。弥散系数直接反映组织的弥散特性。表观弥散系数(Apparent Diffusion Coefficient, ADC)是DWI上测得的组织微观结构特征的弥散系数,反映水分子弥散和毛细血管循环(灌注)的人工参数。文献报道,肾脏恶性肿瘤的ADC值一般低于良性肿瘤,而透明细胞癌和血管平滑肌脂肪瘤两者的ADC值标准差有明显差异。动态增强扫描(dynamic enhanced imaging)是在三维容积内插体部成像序列(VIBE)基础上通过团注对比剂进行多期的增强扫描的技术,可间接反映组织的灌注情况。本研究旨在结合磁共振平扫及增强变化、动态增强特征、增强的时间信号曲线、ADC值进行综合分析,探讨其对肾透明细胞癌和血管平滑肌脂肪瘤的鉴别诊断价值。方法：搜集2010年4月至2013年8月期间在山东省立医院医学影像科行肾脏增强磁共振动态增强扫描的患者39例,其中有6例患者拒绝手术、4例发生转移未能手术无法获得病理结果,余29个病例均经手术病理证实纳入本研究,其中肾透明细胞癌共17例,男11例、女5例,年龄40～68岁,平均年龄为47±8.6；肾血管平滑肌脂肪瘤共12例,男3例、女7例,年龄27～58岁,平均年龄为54±8.3。临床表现：12例无明显临床症状,于查体时发现；3例查体发现并伴腰部不适或隐痛；11例腰部疼痛不适,其中3例伴无痛性肉眼血尿,1例伴蛋白尿。应用西门子Verio3.0T磁共振扫描仪,采用德国ULRICH全自动双筒高压注射器经肘静脉进行注射,注射速率为2.5ml/s。患者取仰卧位,头先进。扫描范围从肾上极至肾下极,所有患者均先行常规MR扫描包括定位冠状位T2WI、正反相位T1WI及脂肪抑制T2WI,最后行增强横断面T1WI及DWI扫描,采用对比剂：钆喷酸葡胺注射液,商品名：马根维显。其中4例患者仅行平扫,剩余25个患者均行平扫及动态增强扫描,MR平扫常规扫描序列包括：先以冠状位FIESTA序列行定位扫描,然后首先行①轴位脂肪抑制快速自旋回波序列(Turbo Spin Echo, TSE)T2WI(TR:3000-4000ms,TE:70-90ms,层厚：5mm,层间隔：0.5mm)；②轴位T1WI双回波快速扰相梯度回波序列(Gradient Recalled Echo, GRE)(同相位TR:130ms, TE:2.3ms,层厚5mm,层间距1mm；反相位TR:130ms, TE:3.7ms,层厚5mm,层间距lmm)；③采用单次激发的SE-EPI行DWI序列扫描(TR:2500ms,TE:35ms,层厚：5mm,层间隔：0.5mm),b值取0和800s/mm2。动态增强扫描前进行预扫,采用三维容积内插快速扰相梯度回波序列(Volume Interpolated Body Examination, VIBE),扫描参数：TR:4.0ms, TE:2.0ms,矩阵：182×320,FOV:309×251,层厚：5mm,层间隔：0,激励次数(NEX)：2。预扫描完成后经肘静脉穿刺,以2.5ml/s经高压注射器注入钆喷酸葡胺,以与预扫描同等条件开始自注射对比剂25s时行动脉期扫描,并于1min、2min、6min采集图像。所有扫描获得图像均在Siemens Syngo工作站进行图像数据测量分析。分析内容包括：病灶的部位、形态特征、信号特点、强化特征及时间-信号强度曲线变化。对压脂T2WI (T2WI-FS)信号、正反相位T1WI信号、强化程度、ADC值进行定量测量。在T2WI-FS、正反相位、动态扫描增强各期及ADC图上对肿瘤实质部分信号强度(signal intensity, SI)进行测量,病灶测量时,避开坏死、出血、钙化组织及血管区,选择病灶实性部分画出三个近圆形感兴趣区(region of interest, ROI),测出各个的信号强度,取其三者平均值。不同时相同一病灶测量时,应选择相同层面和位置；测量病灶实性部分同一部位不同时相的信号强度,测得结果绘制时间-信号强度曲线。正反相位序列测量信号强度时,病灶含脂肪则画出圆形感兴趣区测量含脂处,病灶无明显脂肪则圆形感兴趣应避开坏死、出血及血管区测量信号强度均匀处。在T2WI序列对同侧正常肾实质信号强度进行测量。测量ADC图时,应参照T2WI-FS、 DWI图像,测量的ROI区大小尽量一致,测量ADC图上肿瘤的实质部分及对侧正常肾皮质区,肿瘤信号均匀时测量应避开病灶的边缘,减少部分容积效应的干扰,信号不均匀时应避开坏死、囊变、出血及钙化区,测量肿瘤实质部分,取平均值为最终值分别作为肿瘤和对侧正常肾皮质的ADC值。利用SPSS17.0统计软件通过独立样本t检验分析肾透明细胞癌、血管平滑肌脂肪瘤在T2WI肿瘤与肾实质信号强度比值、正反相位信号强度比值百分比、动脉-延迟增强信号强度比值以及ADC值的不同。绘制ROC曲线,根据敏感性、特异性、Youden指数确定肿瘤与肾实质T2WI信号强度(signal intensity, SI)比值阈值、正反相位信号强度比值百分比(SⅡ)阈值、增强动脉-延迟期信号强度比值阈值以及ADC值阈值。根据动态强化特征,绘制动态强化时间-信号曲线。结果：肾透明细胞癌的T2WI肿瘤与肾实质信号强度比值为1.357±0.416,正反相位信号强度比值百分比为10.359±6.295,增强动脉-延迟期信号强度比值为1.488±0.439,平均ADC值为(1.794±0.551)×10-3mm2/s;肾血管平滑肌脂肪瘤的T2WI肿瘤与肾实质信号强度比值为0.498±0.114,正反相位信号强度比值百分比为30.377±20.653,动脉-延迟期增强信号强度比值为1.010±0.455,平均ADC值为(1.170±0.377)×10-3mm2/s。肾透明细胞癌和血管平滑肌脂肪瘤磁共振图像测量数据统计结果：T2WI肿瘤与肾实质信号强度比值、增强动脉-延迟期信号强度比值、平均ADC值肾透明细胞癌均大于血管平滑肌脂肪瘤,P<0.05,差异有统计学意义。正反相位信号强度比值百分比肾透明细胞癌小于血管平滑肌脂肪瘤,P<0.05,差异有统计学意义。肾透明细胞癌组和血管平滑肌脂肪瘤组肿瘤ADC值均小于对侧正常肾皮质ADC值,P<0.05,差异有统计学意义。增强动脉-延迟期信号强度比值(检验值：1)的单样本t检验：肾透明细胞癌组P值<0.001,差异有统计学意义,认为增强动脉期信号强度大于延迟期信号强度；血管平滑肌脂肪瘤组P值>0.05,差异没有统计学意义,认为增强动脉期信号强度和延迟期近似。根据各期强化程度绘制强化曲线,可分为两型：流出型和平台型,本组流出型中肾透明细胞癌16例,血管平滑肌脂肪瘤6例；而肾透明细胞癌中15例为速降,1例为缓降；血管平滑肌脂肪瘤中1例为速降,5例为缓降。本组平台型中肾透明细胞癌1例,血管平滑肌脂肪瘤2例。ROC曲线分析(图1),T2WI肿瘤与肾实质信号强度比图曲线下面积为1,其最佳鉴别阈值为0.738,敏感性为100%,特异性为100%, Youden指数为1。正反相位信号强度比值百分比图曲线下面积为0.868,其最佳鉴别阈值为9.170%,敏感性为100%,特异性为58.8%, Youden指数为0.588。动脉-延迟增强信号强度比值图曲线下面积为0.779,其最佳鉴别阈值为1.224时,敏感性为82.4%、特异性为75%, Youden指数为0.574。 ADC值图曲线下面积为0.882,其最佳鉴别阈值为1.270×10-3mm2/s时,敏感性为94.1%,特异性为91.7%, Youden指数为0.858。结论：在本研究中,肾透明细胞癌、血管平滑肌脂肪瘤T2WI信号强度比值、正反相位信号强度比值百分比、动脉-延迟信号强度比值、ADC值均有显著差异,动态增强扫描强化曲线各有不同。通过综合分析肾透明细胞癌和血管平滑肌脂肪瘤的T2WI、正反相位化学位移信号、动态强化特点及ADC值,可对两者进行鉴别诊断,有利于提高影像学诊断正确率,为临床诊断、治疗方案及预后随访提供了较为可靠的影像学诊断依据。