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研究背景及目的:静脉局部麻醉技术又称Bier’s阻滞,距今已有100年的历史。它具有操作简便、安全实用、成功率高(94-98%)的特点,特别适用于上肢远端短小手术。研究表明,与全身麻醉或臂丛阻滞相比,门诊手部手术患者应用IVRA还具有镇痛更好、总费用更低以及院内滞留时间更短等优点。北美麻醉投诉赔偿的回顾调查中也显示IVRA在区域阻滞中投诉赔偿率是最低的。臂丛阻滞成功率仅70%左右,目前采用超声定位或神经刺激仪定位,提高了成功率,但仪器贵重,现许多医院并没有购买,对短小手术采用IVRA操作简便,安全实用。
许多局麻药都曾用于静脉局部麻醉,其中最具代表的有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因。0.5%利多卡因40-60ml或者3mg/kg的利多卡因已经成为上肢静脉局部麻醉的标准药物。然而利多卡因作用时间短,松止血带后快速入血1分钟至几分钟内痛觉恢复无法满足手术的需要且易发生轻度毒性反应。布比卡因早期松止血带后能提供较长镇痛时间而得到推广,但由于其不可逆转的心脏毒性作用并导致患者猝死现已被禁止在静脉局部麻醉中使用。罗哌卡因的化学结构与布比卡因相似,但为单一的"S"型镜像体,其对心肌钠通道的占有特性为"快速占有、快速离开",故罗哌卡因的心脏毒性作用较布比卡因小。目前罗哌卡因已成功用于静脉局部麻醉并认为其可能取代利多卡因,松止血带后阻滞时间更长,不良反应更少。Atanassoff,PG等研究提示:0.2%罗哌卡因40ml较0.5%的利多卡因40ml静脉局部麻醉的神经系统毒性反应发生率更低。因此,0.2%罗哌卡因40ml作为一个安全有效的剂量已被广泛推荐使用。局麻药毒性反应、麻醉效果均与其浓度剂量直接相关,然而目前国内外还未见低浓度罗哌卡因静脉局部麻醉的相关研究。基于此,本课题旨在研究低浓度小剂量罗哌卡因在静脉局部麻醉中的麻醉效果以及相关并发症。
研究对象和方法:病例选择与分组入选标准: ASAⅠ-Ⅱ级,年龄18-45岁,体重40-80kg,拟行手外科手术成年患者80例,签署知情同意书,在术前随机分为4组,每组20例,分别按照下述配方行静脉局部麻醉:
R1组0.2%进口盐酸罗哌卡因40ml(阿斯利康);
R2组0.125%进口盐酸罗哌卡因40ml(阿斯利康);
R3组0.125%国产康博宁注射用盐酸罗哌卡因40ml;
L组,对照组 0.5%盐酸利多卡因40ml;
排除标准:
1)有静脉系统严重损伤及穿刺困难者;
2)肢体功能减退或急慢性营养缺乏等各种原因不能用止血带者;
3)孕、产、哺乳妇女;
4)心、肝、肾功能异常者;
5)已知对选用局麻药过敏、高敏者;
6)手术时间>1小时者;
7)术中充气止血带未达到统一的部分循环阻断标准者;
8)术中辅用其它麻醉方式者:
麻醉方法与术中管理每例病人入室前均未给镇静类、镇痛类等术前用药。局麻药由非数据收集的专人配制。患者入室后按常规监测心电图、无创血压、呼吸频率及脉博氧饱和度。
然后建立双静脉通道,其中一通道位于手术侧远端,另一通道位于非手术侧的其它有效输液部位。麻醉开始前静脉注射力月西1-2mg使患者镇静。采用双气囊袖带缚于患侧肘关节下,驱血后将近心气囊压力调至超过该侧肢体收缩压100mmHg,手术侧部分循环阻断的统一标准均为:该侧远端桡动脉搏动消失,脉博氧饱和度图呈一直线。此时前臂扎一根橡皮止血带,由专人经已建立的静脉通道先注入10ml局麻药,起效后松开橡皮止血带缓慢注射剩余药液(90秒以上)。注药后将肢体下垂,无痛后即可消毒施行手术。切忌注药后20分钟内不要松开气压止血带。松开橡皮止血带10分钟后,再给远心端止血带充气(压力同前),将近心端止血带放气,以减少止血带疼痛。
术中若出现止血带疼痛时可交替使用双气囊袖带。整个止血带充气时间不宜超过1个小时。必要时使用芬太尼50ug静脉注射以加强镇痛,确保患者手术结束时处于无痛状态。
术毕放止血带时要采取间断充放气法(充气1min,放气10s),重复三次。放气后注意维持患者生命体征的稳定,做好抢救准备。术后疼痛使用曲马多100mg肌注,必要时可追加。
观察的指标:
1.记录患者的一般资料,包括年龄、性别、体重、身高、臂围(上臂最大径)、手术时间、麻醉时间、ASA分级、输液量及出血量;
2.监测HR、Bp、R、SpO2、ECG。记录入室时;上止血带时;给药后即时、5分钟;松止血带后即时、5分钟、10分钟、20分钟、30分钟、60分钟各生命体征;
3.感觉神经阻滞:使用针刺法检测患者给药后感觉神经阻滞时间及松止血带后的感觉神经恢复时间;
4.运动神经阻滞:吩咐患者不断举臂及运动手腕、手指、,检测肌力减退的最短时间为运动神经开始阻断的时间;止血带完全放气开始计时,观测运动恢复的时间。
5.VAS(Vistlal analogue scale)评分:记录术中、术后镇痛时视觉模拟评分(VAS);
6.改良肢体Bromage评分:记录术中、术后镇痛时改良肢体Bromage评分;
7.Ramsay评分:记录术中、术后镇痛时Ramsay评分8.局麻药不良反应:记录低血压(血压低于基础值的20%),一过性心率减慢(心率下降>10次/min),呼吸抑制(SpO2<94%,RR<8次/min)发生情况;记录头晕、耳鸣、意识消失、恶心呕吐(PONV)、心律失常、Q-T延长等的发生情况;
9.止血带反应:记录出现出汗、烦躁、肢体胀痛等症状的止血带反应出现时间及程度分0-10级;0为无疼痛,10为难以忍受的疼痛;
10.记录术后最早需止痛药的时间及24小时内用量;
11.患者满意度:分3级,很满意、基本满意、不满意。统计分析:
应用统计软件SPSS12.0对测试结果进行分析,计量资料以均数±标准差((x)±S)表示,采用单因素方差分析;而计数资料采用x2检验,以P=0.05为检验水平。
结果:
1、一般资料:
80例病人随机进入本研究,0.2%罗哌卡因组和0.5%利多卡因组均有一例因止血带反应改静脉全麻而被剔除。剩余78例,R1组19例,R2组20例,R3组20例,L组19例。各组患者年龄、性别、体重、身高、臂围(上臂最大径)、手术时间、麻醉时间、ASA分级、出血量、输液量均无统计学差异(P>0.05)。
2、各时点生命体征比较:
松止血带即时L组心率下降与其他组有统计学差异(P<0.05);其余各时点的平均动脉压、心率、呼吸频率、脉博血氧饱和度在各组间均无统计学差异(P>0.05)。
3、感觉神经阻滞:
四组患者静注麻药后感觉神经阻滞时间无统计学差异(P>0.05);松止血带后痛觉出现时间R1组与其余三组之间有统计学差异(P<0.05),其余三组间无统计学差异(P>0.05): 4、运动神经阻滞:
四组患者静注麻药后运动神经阻滞时间R1组与L组之间无统计学差异(P>0.05),R2、R3两组运动神经未阻滞无法计时;松止血带后运动恢复时间R1组与L组之间有统计学差异(P<0.05),R2、R3两组运动神经未阻滞无法计恢复时间。
5、VAS评分:
四组患者术中、术后VAS评分无统计学差异(P>0.05);
6、改良肢体Bromage评分:
术中Bromage评分R2、R3组间无统计学差异(P>0.05),与R1组比较有统计学差异(P<0.05),与L组比较也有统计学差异(P<0.05),而R1组与L组间无统计学差异;术后Bromage评分四组间均无统计学差异(P>0.05)。
7、Ramsay评分:
四组患者术中、术后Ramsay评分均无统计学差异(P>0.05):
8、局麻药不良反应:
L组发生头晕3例、耳鸣2例、低血压2例与其余三组比较均有统计学差异(P<0.05);一过性心率减慢发生率L组(9例)>R1组(4例)>R2、R3组(0例),有统计学差异(P<0.05);四组均未发生意识消失、恶心呕吐、心律失常、Q-T延长、呼吸抑制。
9、止血带反应:
四组患者发生止血带反应时间、程度及术中必需辅助镇痛药例数无统计学差异(P>0.05)。
10、术后最早需止痛药的时间及24小时内用量:
R1组术后需止痛药时间与其余三组间有统计学差异(P<0.05),其余三组间无统计学差异(P>0.05);术后24小时追加止痛药次数(每次曲马多100mg肌注)R1组与其余三组间有统计学差异(P<0.05),其余三组间无统计学差异(P>0.05)。
11、患者满意度:各组患者满意度无统计学差异(P>0.05)
结论:
1、0.2%罗哌卡因具有与0.5%利多卡因相同的静脉局部麻醉效果,松止血带后能提供更长的阻滞时间,不良反应更少。
2、0.125%罗哌卡因静脉局部麻醉镇痛效果完善,运动阻滞不全;松止血带后未见不良反应,镇痛时间与0.5%利多卡因一样长。
3、国产康博宁制剂与进口阿斯利康制剂0.125%罗哌卡因静脉局部麻醉效果及不良反应相近。