自1968年Dudrick和Wilmore在犬类动物上成功实施肠外营养(Parenteral nutrition,PN)支持之后,在临床上获得了广泛应用,大量肠功能障碍、肠衰竭的病人得以长期生存,尤其是在新生儿领域,成为拯救生命的治疗措施。然而,仅仅3年之后就出现了肠衰竭相关性肝损伤(intestinal failure associated liver disease, IFALD)的报道。即使到了21世纪,根据目前各个肠衰竭中心的报道,在接受长期PN支持的患者中IFALD的发生率一直维持在70-80%,而出现IFALD之后的3年死亡率为20%左右。所以在长期接受PN支持的患者中,较高的IFALD发生率和死亡率,一直是营养支持领域的一个难题,也阻碍了营养支持与营养治疗的发展。近些年,一些学者临床观察研究发现,短肠综合征(Short bowel syndrome, SBS)患者长期生存率显著低于慢性假性肠梗阻患者(Chronic intestinal pseudo-obstruction,CIPO),而两者均是长期接受PN支持的人群。结合本中心的临床观察,我们分析肠道来源的激素可能扮演者重要作用,其中肠源性的促胰液素(Secretin)可能是直接产生效应的激素。本研究中,我们建立稳定的SBS大鼠IFALD模型,观察SBS大鼠与非SBS大鼠IFALD的差别,对SBS大鼠进行Secretin生理剂量补充,比较Secretin非补充SBS大鼠与Secretin补充SBS大鼠IFALD的差别。对各组PN支持之后的生化指标进行比较分析,肝脏凋亡相关指标进行检测分析,旨在证实Secretin对IFALD的保护作用及其可能的机制。此外,我们还进行相关临床试验研究,用与Secretin具有相似作用的熊去氧胆酸(Ursodeoxycholic Acid, UDCA)对长期TPN患者进行试验,观察其临床疗效,为预防和治疗IFALD提供新策略。第一部分 自由活动大鼠长期静脉置管：一种高效廉价新模型目的建立一种新型简易的自由活动大鼠长期静脉置管模型,并与传统静脉置管方式比较其有效性及并发症发生率。方法采用2×2析因实验设计,雄性SD大鼠40只,体重200—250g,随机分为4组并且均行颈静脉置管术。Ⅰ组采用聚氨酯插管+“8”字线固定,Ⅱ组采用聚氨酯插管+背心固定,Ⅲ组采用硅胶插管+“8”字线固定,Ⅳ组采用硅胶插管+背心固定。每组均给予持续肠外营养支持,每日检查有无并发症发生,监测大鼠体重及导管尖端细菌定植情况。结果Ⅰ至Ⅳ组在置管14天时的有效率分别为90%,30%,40%,10%,Ⅰ组显著高于其他各组。导管尖端培养阳性率Ⅰ组(10%)显著低于Ⅲ组(60%)。肠外营养支持14天后,Ⅰ组(2.79±0.44 g/d)大鼠体重增加显著高于Ⅲ(1.89±0.20 g/d)、 Ⅳ(1.89±0.17g/d)两组。结论这种新型静脉置管模型与传统置管方式相比能显著增加导管通畅时间,减少导管感染发生率,更易维持机体生长,是一种高效廉价的新模型。第二部分 促胰液素对肠衰竭相关性肝损伤的保护作用实验一SBS大鼠模型血清secretin水平的变化目的观察短肠综合征模型静脉血清Secretin是水平的变化,验证SBS患者肠道源性Secretin衰竭假设。方法采用雄性SD大鼠22只,随机分为4组：SBS+Diet组(6只)、SBS+TPN组(6只)、Sham+Diet组(6只)、Sham+TPN组(4只)。SBS组均行切除80%的小肠切除术,TPN组行颈静脉插管术TPN支持。分别于术前和术后1天、3天、1周、2周、4周测定Secretin水平,观察其动态变化。结果术后1天SBS+Diet组(442.21±64.91 pg/ml)和SBS+TPN组(370.54 ±38.79 pg/ml)显著低于Sham+Diet组(964.23±247.50 pg/ml)和Sham+TPN组(1032.27±177.37 pg/ml)。经4周代偿后,Sham+TPN组降低至(718.77±89.14 pg/ml)而SBS+Diet组能维持在(779.47±72.83 pg/ml)。结论短肠模型大鼠术后血清Secretin水平显著降低,但能逐步代偿,于术后2周左右达代偿平衡；长期肠外营养禁食模型亦能逐渐降低Secretin水平,禁食1周左右降至最低水平。实验二TPN对SBS大鼠的肝损伤目的SBS大鼠与假手术大鼠经长期TPN支持之后,生化指标及肝组织损伤程度的比较。方法采用雄性SD大鼠12只,随机分为SBS+TPN组与Sham+TPN组各6只,均行颈静脉插管术并TPN支持14天,SBS组行切除80%的小肠切除术,Sham组行假手术。分别于术前和7天、14天取血,检测血生化指标。最后处死前检测胆汁流量,取肝脏组织。结果两组大鼠的生化指标均随着TPN的支持时间延长而升高。两组大鼠与正常进食大鼠相比胆汁流量均显著降低,但SBS+TPN组大鼠的胆汁流量(7.13 ±2.12,μml/min)仍显著低于Sham+TPN组大鼠(11.80±4.18,±ml/min)。SBS+TPN组大鼠的病理评分与TUNEL凋亡半定量结果均显著高于Sham+TPN组。结论SBS大鼠IFALD相关指标显著大于Sham大鼠,SBS大鼠IFALD肝脏凋亡率显著高于Sham大鼠,具体机制有待于进一步研究。实验三Secretin补充对IFALD的作用目的通过对SBS大鼠Secretin生理剂量的补充,探索其在IFALD的作用。方法采用雄性SD大鼠24只,随机分为SBS+secretin组、SBS+placebo组、Sham+secretin组和Sham+ placebo组各6只,均行颈静脉插管术并TPN支持14天,SBS组行切除80%的小肠切除术,Sham组行假手术。分别于术前和7天、14天取血,检测血生化指标。最后处死前检测胆汁流量,取肝脏组织。结果14天后,SBS+placebo组谷丙转氨酶(ALT,95.28±18.25 U/L)、谷草转氨酶(AST,211.96±19.27 U/L)、总胆红素(TB,211.96±0.30μmol/L)和总胆汁酸(TBA,23.78±3.59μmol/L)显著高于SBS+secretin组ALT (76.35± 8.12U/L)、AST(175.35±7.53 U/L)、TB (175.35±7.53μmol/L)和TBA (19.59 ±1.54μmol/L).而SBS+placebo组胆汁流量(6.14±3.04μml/min)显著低于SBS+secretin组(14.11±4.97μml/min).短肠+secretin组大鼠的肝损伤程度与肝细胞凋亡半定量显著轻于于短肠+placebo组。结论短肠模型大鼠给予补充生理水平Secretin之后能显著降低IFALD损害程度；Secretin在IFALD中的保护作用与抑制肝细胞凋亡相关,具体机制有待于进一步研究。第三部分 熊去氧胆酸对成人SBS患者IFALD的预与治疗作用：一项前瞻性随机双盲交叉试验研究目的通过熊去氧胆酸(Ursodeoxycholic Acid,UDCA)对SBS患者进行前瞻性的随机对照试验,探索UDCA在IFALD中的预防与治疗作用。方法自2013年1月至2015年2月,在来本中心的诊治的SBS患者中,招募符合入选标准的30位患者,随机分成UDCA+Placebo(UP)组和Placebo+UDCA(PU)组,为期4个月的交叉试验后,对患者的生化指标变化及不良反应等进行统计分析,NCT01974336。结果两组患者交叉之前UP组的肝胆功能指标与PU组相比获得显著改善,交叉后两组肝功能指标仍具有显著差异,而胆道功能指标无显著差异。最后,UP组IFALD相关指标显著优于PU组。结论UDCA能有效预防和治疗IFALD,长期PN支持的SBS患者,宜在早期开始应用。