一、研究目的和意义我国乡村医生兴起于20世纪60年代,当时为了解决农村地区缺医少药的状况,政府决定大量培养(短期医疗知识培训)半农半医的初级卫生人员,称为“赤脚医生”。1975年全国赤脚医生总数为156万,平均每千农民有2.5名“赤脚医生”。1985年卫生部规定,凡农村卫生人员一律进行考试,考试合格者授予乡村医生证书,称作乡村医生；考试不合格及未参加考试者无从业证书,称为卫生员。1986年有64万人被授予乡村医生证书,另有65万卫生员,合计129万,比1985年的240万卫生人员总数减少大约一半。根据2003年卫生部公布的数据,全国乡村医生共有791856人,平均每村拥有乡村医生和卫生员为1.25人。镇江市乡村医生诞生于20世纪50年代中期,当时为响应毛主席大力开展爱国卫生运动和“一定要消灭血吸虫病”的号召,针对农村缺医少药的状况,每村推选一名有一定文化的农村青年到县或乡的医疗机构短期培训一个月,初步学习一些医学知识和一些简单的常见病防治方法,从而成为最初的乡村医生——卫生保健员。上世纪60年代初,党和政府提出把医疗卫生工作的重点放到农村去的方针,城市卫生医疗队伍纷纷下乡举办6-8个月的培训班,进一步发展了乡村医生队伍,成为亦农亦医,活跃在乡村土地上的“赤脚医生”。至70年代,尤其是在党的十一届三中全会以后,为提高乡村医生队伍的水平,镇江市卫生学校举办一年制全脱产的乡村医生培训提高班,基本上每个村都有1名乡村医生进入中等卫生学校进行学习。90年代初,为落实卫生部制订的《乡村医生教育十年规划》,镇江市乡村医生队伍的培养走上了系统化、正规化的中等医学教育轨道,为这支队伍注入了新的生机和活力。不管是全国还是镇江乡村医生队伍的发展,均很好地解决了当时农村地区缺医少药的问题。随着社会经济的飞速发展和人民生活水平的提高,乡村医生队伍的服务能力已经不能满足农村居民日益增长的医疗卫生服务需求。为了适应时代的发展,卫生部及地方各级卫生部门也曾对乡村医生进行培训和教育。但研究表明,我国乡村医生的能力与实际需求之间仍存在很大的距离。乡村医生队伍该如何发展?其服务能力能否够满足农村居民的需求?不少研究者和实践工作者提出,可由乡镇卫生院工作人员完全取代乡村医生队伍,实行真正的乡村一体化管理；也有人提出,管理体制上实行一体化,但是乡村医生队伍予以保留,村卫生室人员不足的由卫生院下派,通过专业培训使之正规化。乡村医生队伍将何去何从?引起了全社会的关注。本研究旨在回答：(1)当前镇江市乡村医生服务队伍的现状如何?(2)村卫生室的补偿机制对乡村医生队伍发展的影响?(3)实现乡村医生队伍逐步壮大、满足农村居民医疗服务需求的策略及其支持系统如何?从上述三方面为镇江市乡村医生服务的进一步改革实践提供科学的依据。二、材料与方法本研究运用规范差距分析法和现况调查方法,对2009年以来镇江市乡村医生队伍的数量、结构、分布、服务能力、政府补偿政策等开展了调查,以及农村医疗卫生服务的组织者和提供者对于当前乡村医生队伍发展的意向,为进一步壮大镇江市乡村医生队伍提供科学的借鉴。资料来源方法包括文献规范分析方法、乡村医生队伍的现况调查、乡村医生工作日志等。研究抽样调查方法为：从镇江市下辖的丹阳、句容、扬中和丹徒四个县级市(涉农区)中按照分层整群随机抽样的原则抽取样本乡镇。具体为：将样本区所辖乡镇按人均GDP(统计口径)高低分成好、中、差三个层次,在每层次随机抽取1个乡镇,每样本区抽取3个乡镇；同理,将样本乡镇所辖村按人均GDP(统计口径)高低,分成好、中、差三个层次,在每个随机层次抽取2个村,每样本乡镇共抽取6个村。本研究实际调查了4个辖市(区)12个镇72个村,卫生服务的组织者和提供者共290人,其中局长／分管局长6人,镇长／分管镇长12人,基层卫生科、人事科、财务科等相关职能部门负责人16人,乡镇卫生院院长／副院长18人,村主任72人,乡村医生166人；卫生服务对象即农村居民360人。三、主要研究结果(一)乡村医生人员数量相对不足,年龄偏大,学历、职称偏低1、人员数量严重不足,50%以上的村卫生室人员不足；2、乡村医生学历和职称偏低,获得中专及以上学历的仅为60.7%；拥有执业(助理)医师和乡镇执业(助理)医师的人数占比只有34.7%；3、现有人员年龄日趋老化,平均年龄达到52.1周岁,50周岁以上的占到57.2%,60周岁以上的达到18.5%。(二)乡村医生劳动强度大,并且随着公共卫生任务的加大,劳动强度有所增加乡村医生的工作主要内容为基本医疗服务和基本公共卫生服务,一般上午开展基本医疗服务,包括诊断、治疗、输液等；下午开展基本公共卫生服务,包括建立健康档案,开展健康教育,糖尿病、高血压和老年人管理,产后、新生儿访视等。随着基本公共卫生服务工作模式的转变,工作要求越来越高,强度越来越大。从2011年开展签约服务以来,乡村医生经常需要利用下午下班时间或周末进行上门服务。(三)乡村医生服务收入偏低,身份不明确,养老保障无法解决乡村医生的收入来源主要有两部分组成,一部分是医疗收入,包括挂号费、诊断费、治疗费；另一部分是药品收入,自2010年2月实施基本药物制度以后,药品全部实行零差率销售,来自于药品的收入不复存在。2011年平均收入只有2.1万元左右,85.2%的农村卫生服务组织者和管理者认为,与其劳动强度相比,该收入是偏低的。由于乡村医生目前的身份依然是农民,其养老保障无法解决,乡村医生退休后的生活来源得不到保障。(四)政府通过购买服务的方式对乡村医生进行的补助非常薄弱政府根据村卫生室所承担的基本公共卫生服务工作量多少,由所在乡镇卫生院进行补助,但由于乡村医生的工作能力有限,承担不了多少公共卫生服务的工作量,因此得到的补助非常有限。政府原先对村卫生室实施基本药物制度补助的承诺并没有完全兑现,补助水平只有实行药品零差价前药品利润的50%左右。四、建议(一)加强人员引进与现有人员培训,改善村乡村医生队伍结构采取集中培训、以会代训等方式加强对乡村医生的业务培训。鼓励乡村医生参加在职学历教育和进修学习,提高防治常见病、多发病的诊治能力和公共卫生服务能力。派乡镇卫生院骨干医生定期到村卫生室巡诊,指导乡村医生的工作。组织乡村医生到先进地区学习观摩,以适应新时期的卫生服务需求。(二)完善对村卫生室的补偿机制,提高乡村医生的收入水平提高乡村医生的基本公共卫生经费补助标准,健全绩效考核体系,建立多元化的乡村医生收入结构,使其与村卫生室收入完全脱节,彻底将此村卫生室的工作重点转变到公共卫生服务上。通过加大政府的投入力度,或者将乡村医生纳入乡镇卫生院事业编制管理,实施绩效工资制度。(三)对村卫生室实行镇村一体化管理,转变村卫生室的管理模式乡镇卫生院按照“统一人员管理、统一业务管理、统一药械管理、统一财务管理、统一绩效考核”的原则,对村卫生室实施一体化管理。村卫生室人员不足的由所属乡镇卫生院下派。乡镇卫生院的骨干医生定期到村卫生室,通过开展巡回诊疗、指导村卫生室的工作等方式,帮助乡村医生提高能力。鼓励在岗乡村医生参加各种学历补偿教育和执业(助理)医师资格考试,取得执业资格的优先纳入事业编制管理。五、主要探讨与存在的不足(一)主要探讨1.本研究属于应用性探索研究,从乡村医生队伍基本情况调查,到服务内容,再到管理者、组织者、提供者和需方意向的调查与分析,全面系统地探讨镇江市乡村医生队伍发展现状和补偿机制,在全国同类研究中属于较为系统和全面,也是较为深入的;同时,定性定量分析确保了研究结果的可靠性和可操作性,可为镇江市乡村医生队伍发展途径提供依据。2.研究在现况调查基础上,依据镇江市乡村医生队伍及其服务现况,不同的补偿机制等进行探讨,测算出承担当前基本医疗和公共卫生服务需要的乡村医生队伍的数量与能力,以及政府应承担的责任和投入力度为同类研究中较为少见的。(二)研究存在的不足1.本研究仅立足于镇江市,得出的研究结果仅代表一个地区,可为镇江市乡村医生队伍的发展提供科学支撑,但对于全国的总体情况和全国的其他地区仅限于参考,鉴于时间和可利用的资源有限,本研究并未进行其他地区的研究,这将成为本人进一步的研究方向。2.本研究是按照镇江市农村卫生服务组织者和提供者的认可的乡村医生发展模式,相关测算数据可为镇江市乡村医生队伍的发展和财政补偿机制的进一步改革提供科学支撑。当然,实现其模式还可能有其他的测算方法,如根据影响因素的变动进行预测等。本文旨在抛砖引玉,在为实践提供科学支撑的同时,吸引更多的研究者投入到我国乡村医生队伍的研究中来,积极为我国农村卫生事业的发展作出贡献。