急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS）是我国以及全球范围内致死致残率很高的主要疾病。全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）结果表明AMI患者死亡率1年15%,5年死亡率约20%,在中青年人群中发病率及死亡率也逐渐呈上升趋势。《2020中国心血管健康与疾病报告》显示,我国目前心血管病人数约3.3亿,其中冠心病人数1139万,占城乡居民疾病死亡构成比首位,形势日趋严峻。近年来,随着胸痛中心区域协同救治体系的发展,静脉溶栓治疗及冠脉经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）,显著提升了STEMI救治效果。然而,依据多年STEMI救治实践及循证医学证据表明,各种不良心脏事件的发生,诸如心脏性猝死、恶性心律失常、心力衰竭、支架内再狭窄等,显著降低临床救治带来的获益。因此,尽早精准识别高危患者、评估风险,必要时将多个可能的相关因素相结合制定临床预测模型,逐渐成为近年来心血管领域研究的热点;其对于优化治疗策略、制定随访方案及改善患者预后具有重要的实践意义。因此,本系列研究基于真实世界数据,围绕ACS患者心脏不良事件的相关因素分析及预测方向进行了四部分的探讨:第一部分旨在分析STEMI患者早期发生室性心律失常的风险因素,构建和验证列线图模型,并依托于我中心前期研究基础,分析心梗早期血钾水平与室性心律失常发生的相关性。第二部分主要探讨影响STEMI患者静脉溶栓结局的相关因素,并评估CHADS2-VASc-HSF评分在其中的预测价值。第三部分将研究对象着眼于中青年STEMI患者,对其院内预后的相关影响因素加以探讨,并评估应激性血糖升高比值的预测价值。第四部分目的在于评估ACS患者PCI术后发生支架内再狭窄的相关因素,并分析成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）的预测意义。第一部分STEMI早期室性心律失常发生的单中心风险列线图预测模型的构建及验证目的:通过构建和验证列线图模型,预测并评估急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）患者早期发生室性心律失常（ventricular arrhythmia,VA）的风险。方法:回顾性收集自2018年9月至2020年10月期间诊断为STEMI且接受急诊介入干预的患者。依据STEMI24小时内是否发生室性心律失常将患者分为室性心律失常（VA）组及未发生心律失常（NVA）组。分析对比两组患者一般临床资料、实验室检查、介入术中资料、随访数据等。应用多因素logistic回归分析方法筛选出VA发生的独立危险因素,构建列线图（nomogram）模型,绘制模型的受试者工作曲线（Receiver Operating Characteristic,ROC）,并对模型进行内部验证和校正。同时,本研究根据血钾水平对住院早期VA的发生绘制ROC曲线。结果:共有426例患者纳入本研究,其中NVA组352例,VA组74例,按照是否发生恶性室性心律失常分组,其中MVA15例,NMVA411例。VA组平均年龄、前壁心肌梗死占比、Killip分级显著高于NVA组;在白细胞、中性粒细胞计数、血钾、血清肌酐、肾小球滤过率、随机血糖等检查项目中,两组也具有统计学差异（P＜0.05）。此外,VA组患者GRACE、CRUSADE危险评分、梗死相关动脉（Infarct related artery,IRA）为LAD比例高于NVA组,VA组患者发病到应用肝素时间低于NVA组（P=0.045）,术前TIMI血流3级比例低于NVA组,而TIMI血流0级比例高于NVA组（P＜0.05）。对STEMI早期VA发生的独立危险因素进行多因素Logistic回归,结果包括:Killip分级（X1）、血钾水平＞3.5mmo/L（X2）、白细胞计数＞10.0*10~9/L（X3）、随机血糖＞8.0mmol/L（X4）、血肌酐＞80.0μmol/L（X5）]。回归方程为Logit P=-0.693+0.73*X1（Killip分级）-2.588*X2（血钾水平＞3.5mmo/L）+0.737*X3（白细胞计数＞10.0*10~9/L）+0.753*X4（随机血糖＞8.0mmol/L）+0.626*X5（血肌酐＞80.0μmol/L）。应用R软件绘制列线图模型及ROC曲线,获得模型的AUC为0.830,对模型进行10折内部交叉验证后,获得的AUC平均值为0.804。对血钾和VA发生绘制ROC曲线,AUC为0.760（95%CI:0.692-0.829）,敏感性为0.676,特异度为0.790,Cut-off值为3.83,Youden指数为0.466。对VA、NVA两组患者进行30天随访,VA组MACE发生率高于NVA组,心力衰竭组差异有统计学意义（14.8%vs.7.7%,P=0.048）。小结:1.急性心肌梗死早期室性心律失常的发生与低钾血症密切相关。2.应用Killip分级、血钾、白细胞计数、血糖、肌酐水平构建的单中心临床列线图风险模型能够较准确地预测STEMI患者早期发生室性心律失常的风险。3.室性心律失常的发生与STEMI患者短期内心脏不良事件发生情况相关,需予以干预和纠正。第二部分急性ST段抬高型心肌梗死溶栓未通的影响因素分析及CHA2DS2-VASc-HSF评分的预测价值目的:分析急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）静脉溶栓治疗效果的影响因素及CHA2DS2-VASc-HSF评分对溶栓结局的预测价值。方法:回顾性收集自2018年9月至2021年3月,静脉溶栓后接受冠状动脉造影（Coronary Angiography,CAG）检查的STEMI患者资料。根据梗死相关血管（infarct-related artery,IRA）是否开通分为溶栓再通组和溶栓未通组。比较两组患者一般临床资料、实验室检查指标、再灌注治疗相关参数、风险评分、随访期间心脏不良事件等。应用多因素logistic回归分析方法筛选出影响溶栓结局的独立危险因素,并构建logistic多因素回归模型分析评估CHA2DS2-VASc-HSF评分与溶栓结局的相关性,绘制以CHA2DS2-VASc-HSF评分确定溶栓结局的ROC曲线,并评估其AUC、敏感性、特异度及最佳截断值。结果:共有222例患者纳入本研究,其中溶栓再通组172例,溶栓未通组50例。两组患者在以下基线资料方面具有显著差异:体表面积、糖尿病史、心功能、应用普通肝素比例、发病至开始溶栓时间（Onset to Needle）、发病到肝素应用时间（Onset to heparin）、首次医疗接触到开始溶栓时间（FMC to Needle）,首次医疗接触到应用抗凝药物＜10min比例,CK-MB峰值、血清肌酐、空腹血糖（FBG）、C反应蛋白、血钾、APTT水平及CHADS2、CHA2DS2-VASc和CHA2DS2-VASc-HSF评分系统（ALL P＜0.05）。介入资料方面,溶栓未通组IRA血栓负荷高,PCI比例、GP IIb IIIa受体拮抗剂应用比例较溶栓再通组高（P＜0.05）。此外,溶栓未通组患者心功能差,随访30天心衰发生率高（P＜0.05）。多因素logistic回归分析结果显示:肝素应用、APTT、糖尿病病史、Killip分级大于II级、CHA2DS2-VASc-HSF评分是影响溶栓结局的独立危险因素,分析CHA2DS2-VASc-HSF评分与STEMI患者静脉溶栓未通的ROC曲线,结果显示CHA2DS2-VASc-HSF-AUC值为0.860,临界值为4.5,灵敏度为60%,特异度为97%。小结:1.接受静脉溶栓治疗的STEMI患者,早期应用普通肝素抗凝有利于溶栓再通。2.肝素应用、APTT水平、糖尿病史、Killip分级和CHA2DS2-VASc-HSF评分是影响溶栓结果的独立危险因素。3.静脉溶栓未通的STEMI患者近期内心力衰竭发生率高4.CHA2DS2-VASc-HSF评分对于STEMI静脉溶栓效果有较好的预测价值。第三部分应激性血糖变化在中青年急性ST段抬高型心肌梗死患者不良心脏事件中的意义目的:探讨中青年急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEM I）不良心脏事件的影响因素及应激性血糖升高比值（stress hyperglycemia ratio,SHR）的预测价值。方法:回顾性收集2018年9月至2021年3月就诊于我中心年龄小于65岁的STEMI连续病例资料。依据住院期间MACE事件的发生情况,将入组患者分为发生MACE组（MACE Group）和未发生MACE组（non-MACE Group）。比较两组患者一般临床资料、实验室检查、介入术中资料。应用多因素logistic回归分析方法筛选出影响中青年STEMI患者早期不良预后的独立危险因素,并构建多因素logistic回归模型分析评估SHR与院内不良预后的相关性,绘制以FBG及SHR确定中青年STEMI院内MACE的ROC曲线,并评估其AUC、敏感性、特异度及最佳截断值。此外,依据SHR中位水平分成低SHR组（LSHR Group）和高SHR组（HSHR Group）,比较两组MACEs及出血情况。结果:共有269例患者纳入本研究,其中non-MACE组230例,MACE组39例,两组基线资料对比显示MACE组患者心功能差、前壁心肌梗死比例高,Grace评分及Crusade评分高,应激性血糖升高（Stress hyperglycemia,SHG）发生率高,SHR高,K离子水平低,而高敏C反应蛋白、空腹血糖、BNP及血清肌酐则高于non-MACE组（ALL P＜0.05）。两组患者手术及心肌标志物对比,MACE组onset to FMC时间明显延迟,心功能差（ALL P＜0.05）。多因素logistic回归分析结果显示:血钾水平、FBG、SHR、LVEF是影响中青年STEMI患者早期MACE发生的独立危险因素。分析SHR与中青年STEMI患者早期MACE的ROC曲线,结果显示AUC值为86.29%,cut-off值为1.114,灵敏度为82.1%,特异度为79.1%。依据SHR的中位数0.959,LSHR组136例和HSHR组133例。HSHR组和LSHR组相比,再发心绞痛发生率高、心功能差（P＜0.05）。小结:1.血钾水平、LVEF水平、FBG以及SHR是中青年STEMI患者发生早期不良心脏事件的独立危险因素。2.SHR对中青年STEMI患者早期不良心脏事件的发生有较好的独立预测价值。第四部分急性冠脉综合征患者支架植入术后再狭窄的影响因素分析及FGF-23的预测价值目的:分析急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome,ACS）患者经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention,PCI）后发生支架内再狭窄（in-stent restenosis,ISR）的影响因素及FGF-23（Fibroblast growth factor 23,FGF-23）的预测价值。方法:收集2018年01月至2019年12月行冠脉造影及介入治疗的急性冠脉综合征患者。收集两组患者一般临床资料、心血管危险因素、实验室检查指标、心功能、围手术期用药及介入相关指标;PCI术前采集患者血清应用酶联免疫吸附法测定FGF-23水平,于PCI术前后、疑似出现ISR症状时或术后6个月至24个月内行冠状动脉造影检查,根据末次冠脉造影检查是否发生支架内再狭窄分为ISR组与non-ISR组,应用多因素logistic回归分析筛选出ISR发生的独立危险因素,基于独立危险因素构建发生支架内再狭窄的风险预测模型,应用ROC曲线验证模型效能,同时,本研究根据FGF-23水平对ACS患者ISR的发生绘制ROC曲线。结果:共有214例患者纳入本研究,其中non-ISR组176例,ISR组38例。基线资料对比结果显示ISR组糖尿病、高脂血症、高尿酸血症占比高,多支病变、双支病变、回旋支病变占比高,病变长度、支架长度显著高于non-ISR组,而术后ACEI/ARB使用显著低于non-ISR组（ALL P＜0.05）,实验室检查方面,ISR组的FBG、IRI、血清肌酐、C反应蛋白、LDL-C及NT-pro BNP高于non-ISR组,而HDL低于non-ISR组（P＜0.05）。多因素logistic回归分析结果显示:FGF-23[1.005（1.002～1.007）,P=0.001],LDL-C[4.458（1.759～11.294）,P=0.002],hs-CRP[1.261（1.117～1.424）,P＜0.001],糖尿病[23.645（6.374～87.782）,P＜0.001],双支病变[6.305（2.015～19.728）,P=0.002],病变长度[1.128（1.054～1.208）,P=0.001]是ACS患者PCI术后发生ISR的独立危险因素。基于独立危险因素构建ISR的风险预测模型,应用ROC曲线测试模型性能,结果显示AUC 0.932,（95%CI 0.895-0.968）,灵敏度84.2%、特异度88.1%,分析FGF-23与ISR的ROC曲线,FGF-23-AUC值为82.8%（95%CI 76.1%～89.6%）,最佳截断值为798.985 pg/ml,灵敏度和特异性分别84.2%和75.6%。小结:1.FGF-23、糖尿病、LDL-C、hs-CRP、双支病变、病变长度是ACS患者PCI术后ISR发生的独立危险因素,基于上述因素构建的风险预测模型对ISR有较好的预测价值;2.FGF-23对ACS患者PCI术后ISR的发生有较好的独立预测价值。结论:1.本研究构建的单中心临床列线图风险预测模型能够较准确地预测STEMI患者早期发生室性心律失常的风险。2.急性心肌梗死早期室性心律失常的发生与低钾血症、Killip分级以及血糖水平密切相关。室性心律失常的发生与STEMI患者短期内心脏不良事件发生相关,需予以干预和纠正。3.STEMI早期有效的再灌注治疗可减少近期内心力衰竭发生率,早期应用普通肝素抗凝有利于溶栓再通。4.肝素应用、APTT水平、血糖水平、Killip分级和CHA2DS2-VASc-HSF评分是影响溶栓结局的独立危险因素,CHA2DS2-VASc-HSF评分对于STEMI静脉溶栓效果有较好的预测价值。5.中青年STEMI患者早期不良心脏事件与应激性血糖变化有关,SHR对中青年STEMI患者早期心脏不良事件有较好的预测价值。6.基于糖尿病、LDL-C、hs-CRP、双支病变、病变长度、FGF-23构建的风险预测模型对ACS患者PCI术后ISR的发生有较好的预测价值。