颅内硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistulas, DAVFs)占颅内动静脉畸形的10%-15%。DAVFs可发生于硬膜及其附件的任何部位。海绵窦区硬脑膜是最常见的发生部位之一。海绵窦区硬脑膜动静脉瘘(Cavernous sinus dural arteriovenous fistulas, csDAVFs)常有许多起源于颈内动脉或颈外动脉细小的供血动脉,并且常累及双侧海绵窦,因此通过外科手术切除较为困难。而放射治疗起效的时间过长且疗效不确切,因此不适宜作为一线治疗方式。血管内治疗已发展成为治疗csDAVFs的首要的治疗策略。Onyx液体栓塞系统是近年来出现的栓塞剂,具有弥散性能好、低黏性且聚合较慢的特点。所有这些性质使得Onyx允许更长时间的注射及更好的控制能力。与其它栓塞剂对比,现在Onyx已更频繁地用来治疗DAVFs。但目前临床上对csDAVFs的治疗不规范,有些病例存在治疗困难。因此将本文重点探讨在应用Onyx的背景下如何有效地应用血管内介入栓塞的方法治疗csDAVFs。第一章有效地应用弹簧圈联合Onyx栓塞海绵窦治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘研究背景和目的应用Onyx联合弹簧圈经静脉入路栓塞海绵窦以治疗csDAVFs已成为该病首选的治疗方法,但是常常由于手术操作相关的并发症较多,比如不全栓塞致颅内出血,海绵窦内或海绵窦壁内颅神经受刺激导致相应的并发症,术中出现心率下降甚至心跳停跳的问题等。这些都是应该在治疗中该注意及解决的问题。因此本文将结合我们的病例,总结我们的治疗经验,介绍如何有效地应用Onyx联合弹簧圈栓塞海绵窦以治疗csDAVFs。方法与材料1.收集临床资料回顾性分析自2008年8月至2013年2月使用Onyx或联合弹簧圈经岩下窦入路栓塞海绵窦治疗csDAVFs的病人资料。详细回顾全部的临床记录、影像学资料及操作记录。排除资料缺失、既往有颅内疾病治疗史及患有其他可能严重影响患者的预期寿命疾病的病人。所有病人均按Borden-Shucart分类及Barrow分类方法进行分型。2.治疗方法所有患者住院期间均接受经股动脉脑血管造影检查,术中持续给予肝素以保持每个病人的活化凝血时间在200s至300s间。造影包括双侧颈内动脉、双侧颈外动脉及椎动脉造影,以确认瘘口的位置、供血动脉及引流静脉等信息。所有病人均经股静脉-岩下窦入路进行栓塞。我们将一根6F指引导管置入颈内静脉内,利用一根微导管在微导丝的辅助下经过同侧或对侧岩下窦进入海绵窦内。将一根5F诊断性造影导管放置在颈外动脉或颈内动脉内,利用路图技术标出靶点位置。首先,我们评价血流动脉学的特点,若在动脉期或毛细血管期存在逆向充盈的引流静脉,则将部分弹簧圈放置在引流静脉的出口附近,在注射Onyx前将微导管的头端置入弹簧圈的网眼中。溶度为6%的Onyx(18)在监视下被缓慢注入海绵窦内。如果Onyx弥散入非目标区,我们就停止注射约20秒至2分钟,试图让Onyx产生聚合作用以达到改变弥散方向的目的,我们也会调整微导管头端的位置以使Onyx达至更好的弥散效果。我们的目标是使Onyx成功地弥散入海绵窦的每个部分。3.评价标准影像学的评价标准为：(1)完全栓塞,没有可以辨认的动静脉分流；(2)次全栓塞,只有小的停滞不前的残存分流而无皮层静脉或眼静脉的引流；(3)不完全栓塞,只有流量的减少而有明显的分流残存。完全及次全栓塞被认为是成功的血管造影结果。临床的评价标准为：(1)无症状；(2)改善,原有症状的明显改善；(3)无改善,症状无改变或加重；(4)复发,随访期新发的与病变相关的症状。无症状及症状明显改善被认为是临床治愈。4.观察方法对比患者栓塞前的脑血管造影的影像资料、术后即刻脑血管造影影像资料、及随访脑血管造影的影像资料,以确定影像学的治疗效果。观察患者出院时及随访期的临床症状与体征,与入院时的临床症状与体征对比,以确定临床治疗效果。观察并发症的转归情况。5.统计学方法利用SPSS 19.0统计软件进行分析。平均年龄、平均Onyx使用量、平均弹簧圈使用数量及体积采用算数平均数表示,平均临床随访期采用中位数表示。结果共收集到25个资料完整的病人,包括14个女性,11个男性,年龄从16岁至70岁(平均46.88±13.28岁)。根据Barrow分型,1个病人属于C型,24个病人属D型。根据B orden分型,20个病人属于I型,5个病人属于II型。11例累及左侧海绵窦,8例累及右侧海绵窦,6例累及双侧海绵窦。所有病人均有结膜充血(100%,25/25),24个病人有突眼(96.0%,24/25),17个病人有球结膜水肿(68.0%,n=17)。共实施了25个栓塞程序。共有3个病人单用Onyx,其余22个病人使用Onyx及弹簧圈。使用弹簧圈的数量为2-5个(平均2.55±0.91个),体积范围为8.04 mm3至91.04 mm3 (平均32.15±16.03 mm3), Onyx平均使用量为2.57±0.86m1。术后即刻造影显示所有病人取得了成功栓塞,其中,22(88.0%)个病人取得了完全栓塞,3(12.0%)病人取得了近完全栓塞。该3个病人术后3个月行脑血管造影复查,均发现取得了完全栓塞。其余的22个病人,术后6个月的脑血管造影未发现复发。出院时7(28.0%)个病人表现出无症状,余18个病人表现为症状明显改善。所有25个病例,临床随访间期为6至49个月(中位数时间为10个月)。在取得症状改善的病人中,临床症状在术后2周至3个月内逐渐消失。所有病人在随访终点均保持无症状。共6(24.0%)个病人发生并发症。1个病人表现为对侧眼力模糊,1个病人为复视加重,2个病人术中发生暂时性的心动过缓,1个病人表现为同侧展神经麻痹,1个病人表现为同侧眼睑水肿。所有并发症均治愈。结论有效地应用Onyx及弹簧圈栓塞海绵窦是成功治愈海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的关键。合理放置弹簧圈的位置,有效地运用Onxy弥漫性及控制性好的特点,避免过量使用弹簧圈及Onxy,是有效治愈csDAVFs并减少并发症发生的有益的理念。第二章经动脉入路使用Onyx栓塞经静脉入路栓塞失败的海绵区硬脑膜动静脉瘘研究背景和目的经静脉入路栓塞海绵窦已成为治疗csDAVFs的最优先的选择,尽管偶尔经静脉插管存在困难。在我们中心经静脉栓塞海绵窦以治疗csDAVFs也已成为治疗该病的优先选择。然而,经常规的岩下窦或眼上静脉插管入海绵窦偶尔会失败。此时,被建议行外科插管至眼上静脉或经皮经眶穿刺插管入海绵窦,但这会带来许多并发症,比如眶内血肿或者感染,及损害相邻的颅神经。一些神经介入医师偿试使用皮层静脉如颞浅静脉及大脑中浅静脉作为路径插管至海绵窦,然而,暴露这些皮层静脉需要行开颅手术及复杂的程序。使用液体栓塞剂经动脉路径栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘有较高的风险,在于可能栓塞颈外动脉与颈内动脉的脑膜支间存在的危险吻合血管、神经滋养血管、眼动脉及椎动脉。由于Onyx具有聚合性良好及低黏合性的特点,有助于控制胶在瘘的渗透,已成为治疗硬脑膜动静脉瘘首选的栓塞剂。已经有人在偿试用Onyx通过动脉路径栓塞csDAVFs, Pero等报道了3例以咽升动脉路径应用Onyx栓塞csDAVFs的病例。Gandhi等报道了1例经颌内动脉远端分支为路径应用Onyx栓塞csDAVFs的病例。Amiridze等描述了1例通过脑膜中动脉及蝶腭动脉应用Onyx栓塞csDAVFs的病例。但这些个案报道均缺乏对动脉路径治疗策略及经验的总结。因此本文的主要目的是报道关于经动脉路径使用Onyx栓塞经静脉插管失败的csDAVFs的病人的治疗经验。方法与材料1.收集临床资料回顾性分析自2010年11月至2013年6月经静脉路径治疗失败,而后改行利用动脉路径Onyx栓塞瘘口的方式治疗的csDAVFs的病人的资料,详细回顾全部的临床记录、影像学资料及操作记录。排除资料缺失、既往有颅内疾病治疗史及患有其他可能严重影响患者的预期寿命疾病的病人。所有病人均按Borden-Shucart分类及Barrow分类方法进行分型。2.治疗方法所有病人均在在静脉全麻下经股动脉插管行常规的全脑血管造影术。肝素化维持活化凝血时间在200秒至300秒间。脑血管造影包括双侧选择性的颈内动脉、颈外动脉造影,及双侧椎动脉造影。确认包括瘘口的位置、供血动脉、静脉引流模式、侧支循环及危险血管吻合等信息。所有病人均优先偿试行静脉入路栓塞海绵窦。对经静脉插管失败的病人,我们采用经动脉路径的方法进行栓塞。将一根6F的指引管置入颈外动脉内,同时对对侧的股动脉进行穿刺插管进行对照脑血管造影检查。然后将一根微导管在一根微导丝的导引下置入尽量靠近瘘口的供血动脉的远端位置。再行超选择性造影以确定最佳的导管头端楔入位置,鉴别正常动脉血管支及危险吻合。在实时路图监控下使用“反流-停顿-再注射”技术缓慢注射Onyx。当发现胶返流入非目标区时,停止注入约20秒至2分钟,以让Onyx沉淀下来并在导管头端周围形成一个栓子。然后再重新注射,以尽可能地使Onyx弥漫入全部的瘘口而不栓塞危险吻合及重要的血管。3.评价标准影像的评价标准为：(1)完全栓塞,没有可以辨认的动静脉分流；(2)次全栓塞,只有小的停滞不前的残存分流而无皮层静脉或眼静脉的引流；(3)不完全栓塞,只有流量的减少而有明显的分流残存。完全及次全栓塞被认为是成功的血管造影结果。临床的评价标准为：(1)无症状；(2)改善,原有症状的明显改善；(3)无改善,症状无改变或加重；(4)复发,随访期新发的与病变相关的症状。无症状及症状明显改善被认为是临床治愈。4.观察方法对比患者栓塞前的脑血管造影的图像与术后即刻脑血管造及随访脑血管造影的图像,以确定影像学的治疗效果。观察患者出院时及随访期的临床症状与体征,与入院时的临床症状与体征对比,以确定临床治疗效果。观察并发症的转归情况。5.统计学方法利用SPSS 19.0统计软件进行分析。平均年龄、平均住院天数采用平均数来表示,平均随访期采用中位数表。结果共有8个病人经静脉路径栓塞失败,并且接受了经动脉路径的Onxy栓塞。分别有4男4女,年龄范围从26岁至57岁(平均37.88±10.64岁)。其中7个病人因微导管不能成功经静脉路径到达海绵窦,另有1个病人因病变侧的颈静脉球以下的颈内静脉闭塞。所有病人在经静脉路径栓塞失败前均未接受治疗。所有病人(100%,8/8)均有结膜充血,5个病人(62.5%,5/8)表现为突眼及球结膜水肿。经动脉路径共经历8次栓塞及8次插管操作,其中5例经脑膜中动脉插管,3例经脑膜副动脉插管。栓塞术后即刻造影显示7个病人(87.5%,7/8)取得了瘘的完全栓塞,1个病人(12.5%,1/8)取得了部分栓塞。所有病人在栓塞后的3至8天(平均5.5±1.6天)出院。所有病人术后均进行脑血管造影随访复查,平均随访期约6个月(间隔从6个至10个月)。在随访终末期所有病人取得了完全栓塞。两个病人发生与经动脉路径栓塞程序相关的并发症,1例发生与病变同侧的左侧的面部麻木感,另1例发生右侧展神经麻痹及球结膜水肿。经过治疗后,两例并发症均治愈。结论当经静脉路径栓塞海绵窦治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘困难时,经动脉路径栓塞瘘管提供了一个安全且有效的选择。脑膜中动脉及脑膜副动脉为从动脉路径栓塞csDAVFs提供了较好的栓塞路径。