研究背景：先天性梨状窝瘘(congenital pyriform sinus fistula, CPSF)是胚胎发育早期咽囊闭合不全导致的颈部鳃源性畸形,包括第三鳃裂畸形和第四鳃裂畸形。本病罕见,左侧多发,可能与原始大动脉及双侧鳃器不对称性发育、C细胞迁移紊乱有关。80%以上于学龄前儿童发病,男女发病率相当。临床医生对此普遍认识不足,常导致误诊误治。解剖上,CPSF多起于梨状窝尖部,穿过下咽缩肌、环甲肌,在环甲关节内侧或外侧斜行穿出,沿喉返神经外侧下行,局限于甲状腺上极或穿过甲状腺腺体向下延伸至颈根部[6]。典型表现为反复发作的急性化脓性甲状腺炎(acute suppurative thyroiditis, AST)、颈部脓肿(neck abscess, NA)、颈部蜂窝织炎(neck cellulitis, NC)等,起病前多有上感史。根据有无内、外瘘口,CPSF可分窦道型、瘘管型和囊肿型,其中以开口于梨状窝的窦道型最常见,瘘管型多为NA溃破或医源性切开引流所致,囊肿型多见于胎儿、新生儿。内镜确认梨状窝内瘘口是诊断的金标准。但内镜需在全麻下实施,故术前通过影像学初步诊断本病尤为重要。超声可提示NA形成,但难以判断感染来源；下咽造影(barium swallow X-ray, BSX)可显影梨状窝窦道或瘘管,但受多因素影响,显影率仅为50～80%;CT和MRI可显示颈部炎症范围、窦道或瘘管的走行及毗邻。但各种影像手段的征象如何,阳性率如何,目前尚缺乏系统、全面、客观的研究。CPSF炎症感染期应积极消炎和抗感染治疗,如有脓肿形成,应及时切开引流。国外研究提示CPSF继发NA的致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯肺炎杆菌等口腔和上呼吸道菌群,对青霉素或抗β-内酰胺酶类抗生素敏感[5]。目前国内未有CPSF炎症感染期的细菌谱及敏感抗生素研究。炎症静止期完整切除病灶是避免复发的关键。但窦道或瘘管走行与喉返神经、甲状腺和颈动脉鞘关系密切,手术难度较高,术后并发症较多(如声带麻痹,发生率3.71-33%),且复发率高达4.9～39.0%。上世纪末,国外学者首次提出内镜下CPSF内瘘口封闭术。尽管有些文献提出了内镜治疗的优势,但内镜术式是否安全可行?内镜术式的适应症如何?内镜术式的近期及远期疗效如何?国内外未见大宗内镜烧灼治疗病例前瞻性研究。第一章先天性梨状窝瘘的影像(下咽造影、CT、MRI)研究目的：探讨CPSF不同影像学检查的征象及诊断价值。方法：回顾性分析2007年1月至2015年12月广东省人民医院确诊的100例CPSF患者的临床及术前影像检查资料,包括下咽造影(barium swallow X-ray, BSX)、CT、MRI中至少一项。83例行BSX检查；52例行CT平扫及增强扫描,其中50例在行BSX检查后即行CT扫描；45例行MRI平扫及增强扫描。根据年龄将患者分为儿童组(≤14岁)和非儿童组(>14岁)；根据颈部炎症感染表现分为炎症期和静止期。观察CPSF患者的BSX、CT、MRI表现,并计算不同影像诊断的阳性率。采用χ2检验比较儿童组与非儿童组、炎症组与静止组患者各种检查诊断阳性率的差异。结果：83例行BSX检查的患者中,53例显示梨状窝窦道形成,9例显示梨状窝瘘管形成。BSX的诊断阳性率为74.7%(62/83),儿童组和非儿童组阳性率分别为44.4%和95.7%,炎症组和静止组阳性率分别为52.0%和84.5%,差异均有统计学意义(χ2值分别为27.54、7.352,P值均<0.05)。CT检查的阳性率为86.5%(45/52),儿童组和非儿童组间、炎症组和静止组间CT诊断阳性率的差异均无统计学意义。50例BSX检查后即刻行CT检查的患者中,48例CT平扫显示环甲关节外侧或甲状腺腺叶上极内窦道或瘘管残留高密度对比剂影。BSX联合CT的诊断阳性率为96.0%(48/50)。45例行MRI检查的阳性率为84.4%(38/45)。儿童组和非儿童组间、炎症组和静止组间MRI诊断阳性率的差异均无统计学意义。结论：CPSF的影像诊断应建立在临床(症状及体征)高度怀疑的基础上,不同影像方法各具优劣,年龄和炎症不同时期均可能影响诊断率,单一手段存在假阴性可能。BSX诊断率偏低,但易行、价廉、直观,可作为疑似CPSF静止期的初筛手段；CT和MRI不仅提供直接和间接诊断信息,还可用于术前评估和术后随访；BSX联合CT具备前述优势,建议作为CPSF首选影像检查组合。第二章先天性梨状窝瘘的细菌学研究目的：了解CPSF继发感染的常见致病菌群及敏感药物。方法：收集2007年1月至2015年12月,以颈深部感染来诊,影像学高度怀疑CPSF的患者,对60例窦道型患者于颈部肿胀最明显处穿刺或切开引流,对5例瘘管型患者取瘘管内分泌物行细菌培养。将标本接种于血平板、巧克力平板和沙保弱平板,置37℃孵箱内培养24-48h后观察结果,然后进行菌种鉴定和药敏试验。用法国BioMerieux公司VITEK-2 compact细菌鉴定仪和配套的GN、GP、YST、GN13、GP67卡进行菌种鉴定和药敏试验,真菌药敏试验用ATB FUNGUS 3进行检测：头孢派酮-舒巴坦、替考拉宁以及草绿色链球菌的所有药物均采用K-B法检测。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、阴沟肠杆菌ATCC 700323、金黄色葡萄球菌ATCC 29213和铅黄肠球菌ATCC 700327 。根据CLSI 2014年版标准规定的临界值判定耐药、中介和敏感。结果：65例中21例未能培养出细菌,9例见杂菌生长,35例可培养出特定需氧菌：草绿色链球菌9例(9/65,13.8%)；金黄色葡萄球菌6例(6/65,9.2%),其中1例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA);肺炎链球菌5例(5/65,7.7%);肺炎克雷伯杆菌7例(7/65,10.8%)；流感嗜血杆菌3例(3/65,4.6%)：铜绿假单孢菌2例(2/65,3.1%)；变形杆菌2例(2/65,3.1%)；大肠埃希菌1例(1/65,1.5%)。儿童组(≤14岁)中20例(20/37,54.1%)培养阳性,其中草绿色链球菌7例(7/37,18.9%),金黄色葡萄球菌4例(4/37,10.8%),肺炎链球菌3例(3/37,8.1%)；5例(5/37,13.5%)培养出杂菌；12例(12/37,32.4%)未见细菌生长。非儿童组(>14岁)中15例(15/28,53.6%)培养阳性,其中肺炎克雷伯杆菌5例(5/28,17.9%)；草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌各占(2/28,7.1%)；4例(4/28,14.3%)培养出杂菌；9例(9/28,32.1%)未见细菌生长。革兰阳性球菌对利奈唑胺、奎奴普丁／达福普汀、万古霉素100%敏感；肺炎克雷伯杆菌对头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南100%敏感,仅氨苄西林耐药率超过50%。本组42例(42/65,64.6%)使用阿莫西林克拉维酸钾治疗,23例(23/65,35.4%)使用三代头孢菌素治疗。21例(21/65,32.3%)联用甲硝唑治疗。48例(48/65,73.8%)静脉使用糖皮质激素,加强消炎治疗。所有患者炎症感染控制后1-2个月实施手术。结论：CPSF继发颈深部感染的致病菌多为口腔和上呼吸道常见菌群,儿童患者多为链球菌、金黄色葡萄球菌;非儿童患者多为肺炎克雷伯杆菌、肺炎球菌等,对β-内酰胺类抗生素、三代头孢菌素等广谱抗生素较为敏感。怀疑合并厌氧菌感染时联合使用抗厌氧菌药物能有效缓解病情。第三章 内镜CO2激光烧灼治疗初治先天性梨状窝瘘研究目的：探讨内镜C02激光烧灼治疗CPSF的可行性及利弊。方法：前瞻性研究,2011年1月至2015年12月,我科收治并行内镜C02激光烧灼治疗的26例CPSF患者。纳入标准：经病史、体征和相关影像诊断为CPSF,既往无颈部开放性手术史、无颈部外瘘口形成或颈部瘢痕者。排除标准：有颈部开放性手术史、多次切开引流伴外瘘口形成、颈部瘢痕形成或疤痕疙瘩者。其中,男11例,女15例;左24例,右2例；年龄2～672个月(中位年龄62个月)；11例初诊表现为NA,5例为NC,10例为AST；15例有上感史。术前检查包括BSX、颈部CT和MRI等。炎症感染期消炎抗感染治疗,必要时穿刺或切开排脓。炎症感染控制后1-2月,住院全麻行“支撑喉镜检查+C02激光CPSF内瘘口烧灼封闭术”。术后3个月内镜复查,内瘘口未闭合者,再次行烧灼术。结果：26例均经内镜证实内瘘口,顺利实施内镜烧灼术,术时18-40min(中位术时27±4min)。本研究一次烧灼后梨状窝内瘘口闭合率为76.9%(20/26)；两次烧灼后累计闭合率为88.5%(23/26)；三次烧灼后累计闭合率为96.2%(25/26)；1例失访。分别经历两次和三次烧灼的5例患者中1例儿童患者、1例成人患者分别于术后1个月、7个月出现颈部肿痛,口服抗生素后症状缓解,并接受再次内镜手术；1例成人患者术后4个月随访期出现颈部肿痛,口服抗生素后症状缓解；余患者手术间隔期内无临床症状。所有患者末次烧灼术后3个月内镜复查证实内瘘口闭合,术后无吞咽困难、声嘶、呛咳、牙齿脱落等。患者及家属对颈部外观满意。随访4-29个月(中位随访期15个月)未见复发。结论：内镜CO2激光烧灼术治疗CPSF操作简单、术时短、创伤小、并发症少、无颈部疤痕、可重复操作,且疗效并不低于传统术式,可作为初治窦道型CPSF的首选治疗。