第一部分:髋膝关节置换术后假体周围感染病原学研究目的:了解髋膝关节置换术后假体周围感染PJI患者病原菌的构成、总结药物敏感度及耐药性情况,从而指导临床PJI患者合理应用抗生素,减少耐药菌发生,提高PJI的治疗效果。方法:纳入2010年1月至2015年12月在南通大学附属医院共收治髋膝关节置换术后假体周围感染PJI患者34例,翻修手术过程中,取关节液或脓液、关节囊及髓腔中的假膜组织、以及髓臼中的假膜组织。进行标本的细菌培养、分离、鉴定,并采用纸片扩散法(Kirby-Bauer法)测定分析菌株的耐药性。结果:34例髋膝关节置换术后PJI患者中,26例检出细菌,培养阳性率76.5%。26例检出细菌的患者中,23例为单一细菌感染,3例为混合感染。共检出29株细菌,其中革兰氏阳性菌(G+)15例,占51.7%,革兰氏阴性菌(G-)12例(41.4%)。膝关节置换术后PJI患者细菌检出构成比和髋关节置换术后PJI细菌检出构成比差异无统计学意义(P>0.05)。29株检出细菌在2010年至2015年六年内,病原菌构成比随时间变化差异没有统计学意义的差异(P>0.05)。15株革兰阳性细菌(G+)对青霉素、红霉素均具有较高的耐药性,而对头孢类抗菌药物敏感性相对较高,未发现耐万古霉素菌株。12株革兰阴性细菌(G-)对青霉素、红霉素、庆大霉素及利福平类抗菌药物具有较高的耐药性,对喹诺酮类抗生素敏感较高,未发现的美罗培南和亚胺培南的耐药株。在15株革兰阳性细菌(G+)中,耐甲氧西林青霉素菌株逐年增高,至2014-2015年已达100%。结论:1、革兰阳性(G+)和革兰阴性(G-)细菌均可引起髋膝关节置换术后假体周围感染,并且耐药菌株的比例较高。2、万古霉素对革兰阳性(G+)细菌有较高的敏感性,而美罗培南和亚胺培南对革兰阴性(G-)细菌有较高的敏感性,可作为一线用药。3、耐药菌株逐年升高,并且开始出现真菌菌株,在预防和治疗中应该引起重视。第二部分:髋膝关节置换术后假体周围感染风险评估模型的构建目的:关节假体周围感染(PJI)是少见且严重的人工关节置换术并发症,对关节置换手术后PJI的预防,就具有非常重要的意义。本研究目的在于建立髋膝关节置换术后PJI风险预测模型,从而为个性化预防提供依据。方法:纳入2008年1月至2013年12月在南通大学附属医院收治的髋膝关节置换手术患者1536例,收集术后是否发生PJI的情况及发生PJI的可能危险因素。以2008年1月至2012年12月纳入的患者进入模型训练队列,采用单因素及多因素logistics回归模型和Nomograph图进行风险预测模型的构建,而2013年1月至12月纳入的患者进入模型验证队列,采用拟合优度检验和ROC曲线进行风险预测模型校准度和区分度的评价。结果:模型训练队列1169例共发现PJI患者34例,发病率为2.9%(34/1536);而模型验证队列共发现PJI患者10例,其发病率为2.7%(10/367)。两组患者PJI的发病率差异没有统计学意义(χ2=0.343,P=0.558)。PJI的发病时间在训练队列为14.2±7.2月,而验证队列为14.1±7.3月,两组发病时间差异没有统计学意义(t=0.231,P=0.592)。训练队列中单因素和多因素logistics回归分析均显示患者的年龄、术前激素应用情况、合并糖尿病情况、营养不良情况、术中放置引流管、术后长期导尿,和术后尿路感染是髋膝关节置换术后PJI发生的危险因素(P<0.05)。以logistics回归模型为基础,绘制Nomo图,建立可视模型。模型验证队列中,拟合优度测试显示,皮尔森卡方值为250.11(P=0.278),表明具有较好的校准度;ROC曲线下面积AUC为0.7551,表明其有中等区分度预测PJI的发生。结论:1、年龄、术前激素应用情况、合并糖尿病情况、营养不良情况、术中放置引流管、术后长期导尿,和术后尿路感染是髋膝关节置换术后假体周围感染的独立危险因素。2、以此为基础构建的风险评估该模型有较好的校准度和中等的区分度,可为临床髋膝关节置换术后假体周围感染的风险预测提供参考。第三部分:二期翻修手术在骨关节置换术后假体周围感染治疗中的应用目的:随着关节置换手术大量的开展,术后PJI的绝对数量也在明显增加。二期翻修手术应用最为广泛的治疗方式。本研究对在我院进行骨关节置换术后假体周围感染二期翻修手术治疗的患者进行分析和总结,评价其在治疗中的价值。方法:2010年1月至2014年12月在南通大学附属医院共收治初次手术髋关节置换术18例,膝关节置换术11例。所有患者均行二期翻修手术。二期翻修手术主要包括三个阶段:第一阶段手术、3~6个月过渡期和二阶段翻修。术后所有患者均进行门诊随访。髋膝关节功能采用Harris评分表和HSS评分表进行评估。结果:入院时29例患者ESR 48.1±15.6 mm/h、CRP 125.2±31.5 mg/L,均明显上升。18例髋关节置换术患者手术前髋关节Harris评分42.5±10.6分(21-55分),显示髋关节功能均为差;11例膝关节置换术患者手术前膝关节HSS评分41.6±5.7分(31-52分),显示膝关节功能也均为差。一期手术后6周ESR和CRP均有所下降,分别为35.4±9.6 mm/h和81.6±15.5 mg/L。术后3月时ESR和CRP基本下降至正常水平,分别为15.8±4.6 mm/h和44.6±7.3 mg/L。至二期翻修手术前,18例髋关节置换术患者髋关节Harris评分55.6±10.7分(35-75分);11例膝关节置换术患者膝关节HSS评分52.6±6.3分(40-64分),均显示髋膝关节功能较前明显改善。二期翻修手术前ESR和CRP也都基本正常,分别为15.1±3.3 mm/h和41.4±5.6 mg/L。术中病理显示关节腔内组织每高倍视野多形核白细胞及巨噬细胞小于5个。术后6个月,18例髋关节置换术患者髋关节Harris评分85.6±8.7分(69-95分);11例膝关节置换术患者膝关节HSS评分86.6±3.5分(79-93分)。未发生假体周围骨折、再次感染等并发症。结论:1、二期翻修手术治疗人工髋关节置换术后假体周围感染,能有效控制感染,关节功能明显改善,临床效果满意。2、二期翻修手术治疗人工髋关节置换术后假体周围感染,在一期手术后间隔3~6月行二期手术,手术时机恰当。