第一部分 EV71型手足口病并发神经源性肺水肿的危险因素分析研究背景肠道病毒71(enterovirus 71,EV71)型手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是一种小儿急性感染性疾病,以发热和手、足、口腔、臀部等部位的皮疹为主要特征,重型累及神经系统,出现无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、急性弛缓性麻痹等,可短期内进展出现神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema,NPE),抢救困难,死亡率高。目前手足口病无特效药物治疗,治疗主要以支持对症治疗为主,因此早期识别神经源性肺水肿,及早采取诊治措施,是重症EV71型手足口病救治的关键。近来研究发现重型EV71型HFMD患者出现细胞免疫反应和大量细胞因子被异常激活,细胞因子能否成为重症患者进展为神经源性肺水肿的高危因素,需进一步临床研究。研究目的分析重型EV71型手足口病患者的临床表现和实验室数据,重点关注细胞因子指标,评估早期临床表现和实验室检查与神经源性肺水肿之间的相关性,探讨EV71型手足口病并发神经源性肺水肿患者的高危因素。研究方法收集2016年4月到2018年10月期间就诊于山东省临沂市人民医院113例确诊为EV71型重症手足口病患儿病例资料,根据有无并发神经源性肺水肿分为两组,即无神经源性肺水肿组(非NPE组)65例,其中男36例,女29例,平均年龄1.89±1.20岁;并发神经源性肺水肿组(NPE组)48例,其中男26例,女22例,平均年龄1.58土1.13岁。分别收集两组患儿的临床资料,其中包括一般资料(年龄、性别和体重)、临床特征、实验室检查(血常规、生化和免疫细胞因子检查)、辅助检查(影像学、心电图和脑电图检查),对所得数据进行NPE相关危险因素的单因素分析和多因素Logistic回归分析。结果1.单因素分析结果显示:(1)NPE组患儿体温峰值和发热持续时间与非NPE组比较,差别具有统计学意义(P<0.05);(2)临床症状体征包括嗜睡、易惊、眼球调节障碍、肢体抖动、肢体无力、心动过速、呼吸浅促、毛细血管再充盈时间延长、四肢冰凉、皮肤发花,在NPE组的发生率显著高于非NPE组(P<0.05);(3)实验室检查及辅助检查结果分析:NPE组白细胞计数、血糖、乳酸、IL-6、IL-13和渗出性胸片显著高于非NPE组(P<0.05)。2.多因素Logistic回归分析结果显示:嗜睡、肢体抖动、眼球调节障碍3项临床体征和高乳酸、IL-6升高2项实验室检查,共5项影响因素均为患儿发生神经源性肺水肿的高危因素。结论嗜睡、肢体抖动、眼球调节障碍、高乳酸、IL-6升高是EV71型手足口病并发神经源性肺水肿主要危险因素。第二部分 米力农治疗EV71型手足口病并发神经源性肺水肿的疗效观察研究背景EV71型手足口病并发神经源性肺水肿,进展迅速、治疗困难、病死率高。米力农是一种磷酸二酯酶抑制剂,具有正性肌力和舒张血管的作用,对肠道病毒71型神经源性肺水肿的治疗有积极作用。国外研究米力农可通过增加细胞内cAMP水平调节免疫细胞活性,具有多种抗炎作用,临床治疗重度EV71感染并发神经源性肺水肿患儿,可起到抗炎和免疫调节作用,改善患儿的生存率。由于研究人群的差异、识别早期病例的能力不同以及临床重症监护质量的不同,米力农在手足口病并发神经源性肺水肿的治疗效果有待临床循证医学的进一步验证。研究目的评价米力农在EV71型手足口病并发神经源性肺水肿的临床效果。研究方法收集2016年4月到2018年10月期间就诊于山东省临沂市人民医院的43例EV71型手足口病并发神经源性肺水肿患儿病例资料,根据治疗过程中有无应用米力农分为两组。两组患儿在有相同临床基线特征和临床综合治疗基础上,其中米力农治疗组在患儿出现心率呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤花等表现,进入手足口病第3期心肺功能衰竭前期,给予米力农静脉治疗。分别观察比较两组患儿治疗后血压和心率等生命体征、实验室检查(血液学和免疫细胞因子检查)、心功能检测和出院转归等临床资料,对所得数据进行统计分析。结果1.米力农治疗组和对照组两组患儿体温均值分别为38.95±0.40℃和38.60±0.45℃,治疗组和对照组心率均值分别为143.89±18.95次/分和188.06土25.85次/分,治疗后两者的体温和心率差异有统计学意义(P<0.05)。2.米力农治疗组和对照组两组患儿白细胞计数分别为7.19±2.95 ×109/L和13.39土3.80 ×109/L、中性粒细胞比率分别为 46.84土]8.73%和 47.89±16.79%、血红蛋白分别为96.11 土 14.77 g/L和96.62±14.48 g/L、血小板计数分别为217.00±73.87×109/L和387.81±99.34 ×109/L,治疗后两者的白细胞计数和血小板计数差异有统计学意义(P<0.05),中性粒细胞比率、血红蛋白结果两组差异无统计学意义(P>0.05)。3.两组患儿 IL-6 分别为 55.89±19.22 pg/ml 和 67.93土27.53 pg/ml、IL-10分别为 64.76±20.45 pg/ml 和 76.11±15.07 pg/ml、IL-13 分别为 107.09±25.42 pg/ml和144.49±30.63 pg/ml,米力农治疗组和对照组相比,治疗后两者的IL-6、IL-10、IL-13结果差异有统计学意义(P<0.05)。4.两组患儿 LVEF 分别为 59.48±3.67%和 46.00±3.07%、FS 分别为 31.67±2.39%和28.42±3.87%,治疗后米力农治疗组患者LVEF、FS均有明显改善且明显优于对照组,两者差异有统计学意义(P<0.05)。5.米力农治疗组和对照组治愈率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论1.米力农能改善EV71型手足口病并发神经源性肺水肿患儿心功能,增加心脏输出,降低心率。2.米力农能降低EV71型手足口病并发神经源性肺水肿血液中IL-6、IL-10、IL-13水平,减轻炎症反应。3.米力农可提高EV71型手足口病并发神经源性肺水肿的治愈率,降低死亡率。第三部分IL-13-1112 C/T基因多态性与EV71型手足口病的相关性研究研究背景EV71感染引起的手足口病症状多样,同种亚型的病毒在不同的宿主之间会产生不同的临床症状,这些差异除了与病毒本身的毒力差别有关外,还取决于不同的宿主对病毒的反应不同。推测与宿主遗传因素可能控制某些细胞因子的表达或对细胞因子的反应性不同而调控宿主免疫呈不同状态有关。细胞因子的基因多态性尤其是单核苷酸多态性对HFMD发病风险及严重程度的影响已成为近年来研究的热点。近年研究发现IL-13-1112 C/T(rs1800925)位点多态性与多个感染性疾病如慢性牙周炎、肠炎的发生发展和病理进程相关,IL-13-1112 C/T多态性与EV71型手足口病的相关性方面的研究国内外鲜有报道。研究目的检测EV71型手足口病患儿和正常儿童IL-13-1112 C/T位点基因多态性及IL-13表达水平,探讨IL-13基因多态性在EV71型手足口病中可能的作用及意义。研究方法收集2016年4月到2016年12月期间就诊于山东省临沂市人民医院的145例手足口病患者,同时将55名健康查体的正常儿童纳入对照组。手足口病患者根据疾病分期分为两组:普通组(78例)和重症组(67例)。收集入院第一天HFMD普通组和重症组儿童静脉2ml,注入EDTA抗凝管后置-20℃储存,留待提取基因组DNA,对照组标本在门诊查体中心采集。应用DNA第一代PCR产物测序技术,检测手足口病患儿及正常对照儿童IL-13-1112 C/T位点的单核苷酸多态性。同时采用酶联免疫吸附(ELISA)法对其中91例HFMD患儿采血标本进行血清IL-13水平检测,对所得数据进行统计分析。结果1.IL-13-1112 C/T位点基因CC、CT及TT基因型分布频率在EV71感染组与对照组比较中有显著性差异。与对照组比较,感染组HFMD患儿CC基因型频率和C等位基因频率均明显增高(P<0.05)。2.IL-13-1112 C/T位点基因CC、CT及TT基因型分布频率在EV71重症组与普通组比较中有显著性差异。与普通组比较,重症组HFMD患儿CC基因型频率和C等位基因频率均明显增高(P<0.05)。3.IL-13-1112 C/T位点基因CC、CT及TT基因型分布频率在EV71普通组与对照组比较中有显著性差异,在普通组HFMD患儿CC基因型频率和C等位基因频率均明显高于对照组(P<0.05)。4.IL-13-1112 C/T位点基因CC基因型HFMD患儿血清IL-13水平明显高于CT、TT基因型HFMD患儿的水平,各基因型的血清IL-13水平差别有统计学意义(P<0.05)。结论1.IL-13-1112 C/T位点C等位基因可能与EV71感染易感性有关,具有C等位基因的个体具有较高的EV71感染风险。2.IL-1 3-1112 C/T位点CC基因型患儿EV71感染后可能更容易发展为重症。