随着医疗保险制度改革的不断深入,参保覆盖面逐步扩大,医疗服务监管难度逐步增加,传统的以人工、事后为主的医疗服务监管方式已经不能适应新形势的需要。医保智能监控打开新局面,利用现代化的信息技术手段,获取医保大数据,引领医保监督视角走进医疗服务行为和参保人,对就诊行为进行数据采集、分析对比、审核监督,从而规范诊疗行为,实现医保全面实时监管,提升监管能力。但是,在医保智能监控全面推开的这些年,也存在着很多问题,严重影响医保智能监控的实施效能,甚至阻碍了医疗保障事业的全面发展。本文采用文献分析法、比较分析法、案例分析法,通过对医保智能监控几种模式进一步探索,以具体案例山西省A市的医保智能监控为切入点,深入剖析医保智能监控的发展困境,从而提出完善医保智能监控的对策建议,对于推动智能监控进入提质升级的新阶段有一定的参考价值,对促进医疗保障制度的可持续发展具有非常重要的意义。本文主要分五部分,第一部分主要对医保智能监控的相关概念进行了介绍,对医保智能监控产生的背景分别从政策方面、互联网+和大数据技术的广泛应用及医疗保险管理单位等方面做了介绍,并对理论基础进行了阐述。第二部分对医保智能监控发展历程做了介绍,分为试验探索阶段和全面推开阶段。选取“杭州模式”、“宁波模式”、“徐州模式”以及“太仓模式”这几个模式进行分析,归纳总结医保智能监控的经验,并以山西省A市为案例进行具体分析。第三部分提出了现阶段医保智能监控的发展困境:政策法规不健全,队伍力量滞后制约智能监控的发展,医保智能监控系统建设不完善,医保智能监控推广力度不够,并分别细致地研究了相关问题。第四部分提出了完善医保智能监控的对策建议,从完善相关法律法规,多层次提高智能监控效能,完善医保智能监控系统建设以及加大医保智能监控推广力度等方面提出了具体的可行性建议。