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IgA肾病(immunoglobulinA nephropathy,IgAN)是指免疫球蛋白A在肾小球系膜区及毛细血管袢异常沉积所导致的慢性肾小球肾炎,是我国常见的原发性肾小球疾病。IgAN以中青年受累为主,发病年龄高峰在20岁～40岁之间,大约20%～30%的患者在发病后10～20年内进入终末期肾脏病(endstagerenaldisease,ESRD),为社会和家庭造成巨大的负担。目前IgAN运用牛津病理分型作为预后因素,其中T病变(肾小管萎缩/间质纤维化)是预后最强的指标。急性肾小管间质肾病(acute tubulointerstitial nephropathy,ATIN)是一组多病因引起的肾间质急性炎症细胞浸润、水肿,肾小管不同程度受损,伴肾功能不全为特点的临床病理综合征。目前临床病理表现为IgAN合并ATIN约占原发性IgAN的5%～9%,此类患者常出现肾功能快速下降,目前针对此病理类型的研究较少,无法提供临床治疗方案及预后信息。IgAN合并ATIN在一定程度上表现为急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)的特点,既往导师在AKI的研究中发现和解少阳、通利三焦法可提高临床疗效、改善患者的临床症状,因此形成了在免疫调节基础上联合益气活血、通利三焦法为基础的辨证论治的思路。本研究以广安门医院IgAN患者长期随访数据库为基础,回顾性分析免疫调节治疗联合益气活血、通利三焦法对IgAN合并ATIN的治疗效果,并与已经发表过的临床研究比较,旨在为益气活血、通利三焦法治疗IgAN合并ATIN的中西医综合治疗提供临床证据,为进一步临床对照实验提供实验基础。研究目的:探讨并评价益气活血、通利三焦法联合免疫调节治疗IgAN合并ATIN的疗效及安全性。研究方法:以广安门医院2007年1月1日至2019年1月1日513例IgAN数据库为基础,筛选肾活检表现为IgAN合并ATIN患者41例(8.0%),符合纳入标准36例,回顾患者一般情况、临床表现、基础疾病、实验室检查、病理资料、随访资料等,采用自身治疗前后对照,根据治疗6个月、12个月患者Scr、BUN、ALB、UTP、eGFR指标,对益气活血、通利三焦法联合免疫调节治疗IgAN合并ATIN的疗效进行分析。研究结果:1.一般资料(1)IgAN合并ATIN占原发性IgAN的8.0%,以男性患者多见,男女比例为2.6:1,以青年人多发,尤其20～30岁最多,占总人数的27.8%。(2)临床上高血压常见,高血压3级占总人数的59%;未出现少尿、无尿,30.56%的患者出现肉眼血尿,69.4%的患者出现夜尿超过2次;临床上75%的患者蛋白尿<3.5g/d,血肌酐水平偏高,CKD3期以上占80.5%。(3)感染是引起IgAN合并ATIN的主要原因,呼吸道感染最多见,占19.4%;药物、妊娠等也是其诱发因素。(4)尿检异常到肾穿的时间从4天持续到7年,3个月内的占47.2%。2.肾功能指标(1)治疗6个月后,与基线相比,患者血肌酐Scr(158.07±68.96 vs187.12±78.67)、尿蛋白定量 UTP[1.84(1.03,2.89)vs 2.47(1.67,3.49)]降低,P<0.01,有显著统计学意义;白蛋白 ALB(41.22±4.99vs37.75±6.44)、估算肾小球滤过率 eGFR(52.20±23.23 vs 42.68±18.78)升高,P<0.01,有显著统计学意义;血尿素氮BUN(9.17±3.48vs9.38±3.17)降低,但P>0.05,无统计学意义。(2)治疗12个月后,与基线相比,患者血肌酐Scr(145.26±62.44 vs 187.12±78.67)、尿蛋白定量 UTP[1.54(0.84,2.41)vs 2.47(1.67,3.49)]降低,P<0.01,有显著统计学意义;白蛋白 ALB(42.25±5.04 vs 37.75±6.44)、估算肾小球滤过率 eGFR(57.47±24.97 vs42.68±18.78)升高,P<0.01,有显著统计学意义;血尿素氮BUN(8.41±3.07vs9.38±3.17)降低,但P>0.05,无统计学意义。(3)经过12个月治疗,8例(22.2%)Scr恢复至正常水平,23例(63.9%)Scr较基线降低,5例(13.9%)Scr较基线升高(升高均不超过35%),无患者出现Scr翻倍。3.中医证候及主要症状疗效评价(1)经过益气活血、通利三焦法联合免疫调节治疗后,36例患者中医症状较前明显减轻,Z=-5.250,P<0.01,有显著统计学差异。其中神疲乏力、气短懒言、腰膝酸软、食少纳呆、夜尿清长等症状较前明显减轻。(2)根据中医证候疗效评价,显效(证候积分减少≥70%)有1例;有效(证候积分减少≥30%)有33例;无效(证候积分减少不足30%)有2例,总有效率为94.44%。4.不良反应截止治疗12个月,中药联合免疫调节治疗未出现明显不良反应。在后续随访中,总体随访时间为12～93月,中位18.0(12.0,38.2)个月,共出现1例不良事件,为感染。5.临床终点事件截止治疗12个月,观察期内无患者进入CKD5期、肾脏替代治疗或死亡等临床终点事件。截止观察到2019年12月,中位18.0(12.0,38.2)个月,共发生3例(8.33%)临床终点事件,其中CKD5期1例,透析2例。结论:(1)益气活血、通利三焦法联合免疫调节治疗IgAN合并ATIN,能明显减轻蛋白尿,稳定或者改善肾功能;(2)益气活血、通利三焦相关中药可以明显改善患者临床症状,可能无明显的副作用,但其在该病的治疗作用还有待于新的临床研究证实。