第一部分：胸腔镜与传统正中开胸用于心脏三尖瓣再次手术麻醉的对比研究　　目的：总结胸腔镜和传统正中开胸用于再次心脏三尖瓣手术的麻醉及术中麻醉管理要点，为临床心脏三尖瓣再次手术麻醉及麻醉维持的选择提供参考。　　方法：选取2008年01月至2016年12月；ASA（II～IV级）心脏术后因三尖瓣病变而需要行三尖瓣瓣膜成形术（TVP）或三尖瓣瓣膜置换术（TVR）患者103例，根据患者手术方式分为胸腔镜和传统正中开胸两组，对应相应的麻醉方式及术中管理。其中，男性34例，女性69例，年龄24～75（48.9±14.3）岁，体重56.4（56.4±10.7）kg。胸腔镜组（M组，38例）采用静吸复合双腔支气管插管全身麻醉，体外循环选择外周血管插管（经皮双侧上腔静脉插管联合股动静脉插管）静脉引流方式，三尖瓣手术在不阻断升主动脉、不阻断上下腔静脉，循环期间心脏不停跳情况下进行；传统正中开胸组（T组，65例）采用静吸复合单腔气管插管全身麻醉，体外循环选择上下腔静脉或股静脉插管静脉引流方式，心内操作期间阻断上下腔静脉，阻断或者不阻断升主动脉，三尖瓣手术在心脏停跳或者不停跳下进行。两组患者在性别、年龄、体重、身高、心胸比例、肺高压程度、NYHA分级、ASA分级、生化指标等实验室数据在两组间均无明显差异（P＞0.05）。　　结果：1、两组患者术中数据比较，腔镜组手术时间（3.27±1.49）h、体外循环时间（97.28±36.96）min,最低温度（33.62±2.02）℃、术中出血（188.16±72.07）ml,术中输血（0.41±1.11）U，均优于正中开胸组（P＜0.05）。　　2、两组患者术后数据比较，ICU停留时间（4.87±6.10）D、术后住院时间（11.76±9.47）D、术后输血（3.22±5.25）U，均优于正中开胸组（P＜0.05）。腔镜组机械通气时间（57.94±133.3）h，较正中开胸组时间长，不具有统计学差异（P＞0.05）,可能与M组样本量少有关。　　3、患者术后IABP、ECOM、开胸止血、再次气管插管在两组比较，不具有统计学差异（P＞0.05）,腔镜组1例患者因中转开胸，主动脉开放后心肌收缩乏力、停机困难而给予 IABP及 ECMO循环支持；术后院内死亡和并发症的发生率在两组间无明显差异（P＞0.05）。　　4、实验室数据比较，腔镜组患者入ICU时肌酸激酶（CK）值较正中开胸组低（P＜0.05），在术后24小时无明显差异（P＞0.05）；CK-MB在两组间患者入ICU及术后24小时均无明显差异；其他血液检查数据在两组间差异不具有统计学差异（P＞0.05）。　　结论：胸腔镜下微创心脏三尖瓣再次手术能够规避传统正中开胸手术的风险，缩短手术时间和术后住院时间，减少术中输血和术后输血；三尖瓣再次心脏手术的麻醉和麻醉管中，要求充分的术前评估、单肺通气、外周血管体外循环建立，加强术中心率和心肌收缩力维持管理，要注意心肌缺血再灌注损伤和体循环进气的预防。　　第二部分：脑氧饱和度监测在不同静脉插管引流方式下心脏三尖瓣再次手术中的对照研究　　目的：观察脑氧饱和度监测下不同静脉插管引流方式应用于不停跳心脏三尖瓣再次手术患者术中麻醉的安全性和可行性，并为术中麻醉管理的决策提供临床依据.　　方法：选取2016年1月至12月心脏术后因三尖瓣病变行择期三尖瓣手术的患者25例，根据手术方式分为传统正中开胸静脉插管引流组（C）和胸腔镜静脉插管引流组（I）。分别采集入室时(T1)、麻醉诱导后（T2）、体外循环开始时（T3）、体外循环开始后20min时（T4）、体外循环结束时（T5）、最后一层缝皮结束时（T6）6个时间点的脑氧饱和度值（SctO2）及相应时间点的平均动脉压（MAP）；血红蛋白（HB）、红细胞压积（HCT），体外循环时间、手术时间等术中、术后数据，进一步比较两组临床结局间差异.　　结果：1、两组患者T3、T4、T5、T64个时间点的SctO2值比较，I组均高于C组（P＜0.05），SctO2值在T1、T2两组间不具有差异性（P＞0.05）；各个时间点相应的平均动脉压在两组间不具有差异性（P＞0.05）；局部脑氧饱和度值和平均动脉压在两组间的变化趋势无明显差异.2、两组患者术中数据比较，腔镜组手术时间（2.95±0.72）h、体外循环时间（86.26±29.98）min,出血（189.13±65.63） ml,输血（0.22±0.24）U，均优于正中开胸组（P＜0.05）.术中最低温度在两组间不具有统计学差异（P＞0.05）.　　3、两组患者术后数据比较，腔镜组机械通气时间（16±9.53）h、ICU停留时间（2.62±1.81）D、术后住院时间（8.16±5.80）D、输血（1.12±1.91）U，均优于正中开胸组（P＜0.05）.　　4、术后并发症：正中开胸组一例因术后大面积脑梗死呼吸衰竭死亡，腔镜组一例拔管后因血氧饱和度难维持再次插管，经积极治疗后撤离呼吸机，本组无一例患者死亡.　　结论：脑氧饱和度监测下经皮双侧颈内静脉联合股静脉穿刺置管的静脉引流方式用于胸腔镜下心脏不停跳三尖瓣再次手术，能维持体外循环期间满意的灌注压、脑氧供和氧耗的平衡状态，结合患者术后情况，采用心内操作期间心脏不停跳技术减少了心肌缺氧损伤和再灌注损伤，获得较好的心肌保护，明显改善心脏三尖瓣再次手术术后的转归。证明脑氧饱和度监测胸腔镜下微创心脏三尖瓣再次手术此种静脉穿刺引流技术实施的安全可行性.