中医临床诊疗指南是基于系统评价证据,纳入中医药的特色,平衡不同干预措施利弊,在此基础上形成的为患者提供最佳医疗卫生服务的推荐意见。中医临床诊疗指南通过提供规范化的诊疗措施,有助于减少我国不同地区和医院之间的临床实践诊疗上不必要的差异性;目前,临床诊疗指南的数量仍然在快速增长,有近1/3的指南与中医药相关。虽然,越来越多的机构和个人对中医临床诊疗指南进行各个方面的评价,但评价往往是针对单一指南,不能全面反映中医临床诊疗指南在临床中的适用性现状。另外,国际通用的指南评价工具AGREE无法客观反映中医临床诊疗指南的辨证论治等内容。所以,本研究使用《中医临床诊疗指南适用性调查问卷》对临床医生进行调查,此问卷所调查的条目是医生对指南的主观判断,用于了解中医临床诊疗指南在临床中的适用性。通过对回收的问卷进行数据分析,评价目前中医临床医生对指南的熟悉和使用现状,指南的质量水平、指南的应用情况以及医生对指南的意见建议等,评价中医临床诊疗指南在临床中的适用性现状。1.研究目的通过了解中医临床诊疗指南的适用性现状,以及临床医生对于指南熟悉和使用情况、指南质量与水平、应用情况、临床医生对指南的意见建议等内容,发现目前中医临床诊疗指南存在的问题,对今后中医临床诊疗指南的制定和实施提供建议参考。2.研究内容及方法2.1《中医临床诊疗指南适用性调查问卷》的信效度评价2.1.1《中医临床诊疗指南适用性调查问卷》的来源2012年财政部公共卫生专项基金设立中医临床诊疗指南评价项目,根据此项目的要求课题组前期设计了《中医临床诊疗指南的适用性调查问卷》(见附录一)。《中医临床诊疗指南的适用性调查问卷》共4个维度、28个条目,其中4个维度分别是基本信息,质量与水平,应用情况和意见建议。2.1.2指南的选择2008年中华中医药学会发布的慢性胃炎、胃食管反流病、白塞病、支气管扩张、鼻鼽、结肠癌、甲状腺功能减退、胁痛、关格等相关指南。2.1.3调查程序于2013年11月-12月期间在中国中医科学院西苑医院承担该评价指南的病种科室,每个指南评价病种至少调查以下人员:承担指南评价病种科室的主任医师、副主任医师共4名以上。承担指南评价病种科室的主治医师、住院医师共6名以上。共发放200份问卷,回收有效问卷180份,分析调查问卷的可行性、信度、效度,初步验证问卷的可靠性和合理性。2.1.4研究方法2.1.4.1问卷调查法采用调查问卷方法。由各级临床医生独立填写《中医临床诊疗指南适用性调查问卷》,回收问卷并对有效问卷进行数据整理和分析。2.1.4.2统计方法采用EpiData3.1建立数据库,数据录入方式为双人双机独立录入,经检查核对无误后,使用R软件中的psych包进行统计分析,即对问卷进行可行性、信度、效度考评。2.2中医临床诊疗指南适用性评价研究2.2.1指南的选择2008年中华中医药学会发布的内科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤等11个学科,对其中76种常见病种的中医临床诊疗指南的适用性评价。2.2.2调查时间与地点2013年12月-2014年1月，在全国38家中医医院进行中医临床诊疗指南的适用性评价。2.2.3评价程序与方法2.2.3.1评价方法采用调查问卷方法。由各级临床医生独立填写《中医临床诊疗指南适用性调查问卷》,回收问卷并对有效问卷进行数据整理和分析。2.2.3.2评价人员参与评价的单位建议包括5家以上不同地域单位。评价人员数量一般在50人左右(每个单位10人左右),可以根据实际需求确定评价人数。每个指南评价病种至少调查以下人员:承担指南评价病种科室的主任医师、副主任医师共4名以上,承担指南评价病种科室的主治医师、住院医师共6名以上。所有资料均由医院建设单位安排专人担任调查员,负责组织向调查对象发放调查问卷,指导调查问卷的填写,并统一回收调查问卷。2.2.4评价步骤2.2.4.1问卷填写:评价人员填写调查问卷,相关管理部门负责问卷的电子数据录入和纸质问卷的回收,共收集到3642份有效问卷。2.2.4.2统计方法:采用EpiData3.1建立数据库,数据录入方式为双人双机独立录入,经检查核对无误后采用SPSS 16.0软件,使用描述性统计分析和综合因子分析等方法评价指南适用性内容。2.2.5评价内容中医临床诊疗指南评价内容包括4方面:临床医生是否使用指南和临床医生对指南是否熟悉,临床医生对指南的质量与水平的评价,临床医生对指南的应用情况的评价,临床医生对指南的意见建议。其中临床医生对指南的质量与水平的评价包括:指南的适用范围是否明确、指南使用的术语是否准确、指南的诊断要点是否准确、指南的证候分类是否合理、指南的治则是否合理、指南的组方是否合理、指南的用药是否合理、指南的其他治法是否合理、指南的调摄与预防是否合理;临床医生对指南应用情况的评价包括:与相关标准(指南)内容的协调性、与相关标准(指南)内容的配套性、指南内容的合理性、完整性、指南结构的合理性、完整性、指南与本单位诊疗常规水平比较、指南与重点学科、专科诊疗方案水平比较、指南与最新临床科研成果水平比较、指南与本单位专家诊疗经验水平比较、指南临床应用的疗效、指南临床应用的安全性、指南诊疗方案的经济性、指南临床应用的简便性、指南在规范医疗管理、保障医疗服务质量方面的作用;临床医生对指南的意见建议包括:指南最需要改进的方面、指南最需要吸收的成果、指南评价的建议。此问卷所调查的条目是医生对指南的主观判断,用于了解中医临床诊疗指南的适用性。3.研究结果3.1《中医临床诊疗指南适用性调查问卷》的信效度分析《中医临床诊疗指南适用性调查问卷》的信度研究结果显示:指南质量与水平+应用情况,指南质量与水平,指南应用情况的克朗巴赫a系数均大于0.8，说明量表条目间一致性高,“指南质量与水平+应用情况”信度系数为0.971,综合维度的一致性最好。说明该问卷信度系数良好,条目间一致性高。问卷效度检验结果如下:KM0 值=0.936,Bartlett 值=2192.036,检验 p 值=0。由 Bartlett检验可以看出,拒绝各变量独立的假设,即变量间具有很强的相关性,说明《中医临床诊疗指南的适用性调查问卷》具有良好的效度。研究结果显示问卷的信效度良好,具有外部一致性和内部一致性。3.2中医临床诊疗指南的适用性评价研究3.2.1医生对指南的熟悉和使用情况评价:熟悉指南为3317人(91.1%);使用指南的人数为2856人(78.4%)。3.2.2在指南的质量与水平评价方面,适用范围,术语使用较为明确的比例分别为90.3%、93.33%。与辨证治疗相关的选项中,诊断要点、证候分类、治则、组方、用药较为明确的比例分别为90.96%、83.96%、88.41%、86.49%、86.3%;其他治法、调摄预防较明确比例分别为79.41%、65.76%。3.2.3在指南的应用情况评价方面,指南内容协调性,指南配套性方面,在内容的合理性、完整性,结构的合理性、完整性方面,较为明确比例为85.58%、83.44%、83.72%、84.68%,指南与本单位诊疗常规比较,重点学科和专科诊疗方案,最新临床科研成果,本单位专家诊疗经验的水平比较方面,较为明确比例为81.82%、81.93%、75.12%、78.36%,指南临床应用“疗效”,“安全性”,“经济性”,“简便性”,“指南在规范医疗管理、保障医疗服务质量方面的作用”较为明确的比例分别为 79.49%、91.68%、87.92%、85.48%、82.51%。3.2.4医生认为指南最需要改进的方面:选择提高指南的整体水平、提高指南的质量、提高指南的适用性占比例分别为35.5%、18.62%、42.56%。医生认为指南最需要吸收的成果方面:选择国家名老中医诊疗方案、行业专项科研成果、国家科技支撑课题科研成果、医院特色诊疗方案所占比例分别为43.82%、23.23%、9.56%、23.39%。医生对指南的评价建议方面:选择废除指南、及时更新指南、提供指南的制定方法以增加医生对指南的信任度、扩大指南的宣传等方面所占比例分别为 0.52%、58.68%、28.36%、12.44%。3.2.5从指南熟悉和使用程度与指南质量水平和应用情况关联性分析看,医生对指南的熟悉和使用程度与指南的适用性评价结果有关,且医生对指南的熟悉和使用程度与指南的适用性评价呈正相关。4.研究结论4.1中医临床诊疗指南的总体熟悉和使用情况较好,医生对指南的使用情况与医生的职称有一定的相关性,其中,中级职称医生使用指南更多。4.2中医临床诊疗指南的总体质量水平和应用情况较好。在指南的内容和辨证治疗方面仍存在差异,在今后指南制定与修订时,应该注重其他治法和调摄预防方面的制定水平。而在指南的应用情况方面,应该注意结合最新临床科研成果和本单位专家诊疗经验水平,以提高指南临床应用效果。4.3指南在临床中的适用性与医生对指南的熟悉和使用程度相关,在今后的指南推广应用中,应注重提高指南在临床中的适用性,及时更新指南,增加医生对指南的信任度。