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目的:重症脓毒症(severe sepsis)是ICU(Intensive care unit)危重病患者死亡的重要原因之一。早期研究发现重症脓毒症存在失控的炎症反应,然而针对性的抗炎治疗并未取得理想的临床效果,因此可能还存在下游炎性介质或效应参与了重症脓毒症的病理过程。最近的研究表明高迁移率族蛋白B1(High-mobility group box 1 protein,HMGB1)是重症脓毒症新的晚期炎性介质,针对HMGB1的干预策略扩大了重症脓毒症治疗的时间窗。随着对脓毒症发病机制的深入研究,认识到宿主固有的和获得性的免疫功能的强大抑制,淋巴细胞功能受损会引发严重的临床后果,高死亡率的脓毒症存在免疫失衡。血液净化治疗特别是高容量血液滤过(high volume hemofiltration,HVHF)是目前治疗重症脓毒症的重要手段之一。本实验通过观察HVHF治疗过程中重症脓毒症患者呼吸、循环、代谢,血浆HMGB1和(Interleukin-6,IL-6)水平、外周静脉血中性粒细胞(polymorphonuclear leukocyte,PMN)凋亡率、T淋巴细胞亚群的变化来探讨HMGB1在重症脓毒症发展中的作用、重症脓毒症患者的免疫状态及HVHF的治疗作用。方法:选择2008年4月~2008年12月入住河北医科大学第四临床医院ICU的15例重症脓毒症患者,在器官功能支持的基础上行HVHF治疗,至少持续72h, HVHF治疗前(T0)和HVHF治疗后24h(T1)、48h(T2)、72h(T3)观察并记录体温(T)、心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、中心静脉压(central venous pressure,CVP)变化。检测血常规、肝肾功能、电解质、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、肺泡动脉氧分压差[alveolo-arterial oxygen partial pressure difference,(A-a)DO2)]、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血清肌酐(serum creatinine,SCr)、pH,碱剩余(buffuer excess,BE),动脉血氧分压(PaO2)和吸氧浓度(FiO2),计算氧合指数(Oxygenation Index,OI = PaO2/FiO2),动态进行急性生理和慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)和全身感染相关性器官功能衰竭评分(sepsis-related organ failure assessment , SOFA )。同时间点采集静脉血及超滤液(ultrafiltrate,UF)标本。采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)测定血浆和超滤液HMGB1、IL-6水平。分离外周血PMN,应用流式细胞术检测外周血PMN凋亡率和CD4+T细胞、CD8+T细胞表达率,计算CD4+/CD8+。10名健康志愿者以同样方法检测作为基础对照。结果:1重症脓毒症患者与健康志愿者比较:与健康志愿者比较,重症脓毒症患者HVHF治疗前血浆HMGB1和IL-6水平均显著升高(P<0.01);外周血PMN凋亡率、CD4+ T细胞和CD8+ T细胞表达率均显著降低(P<0.05或P<0.01);CD4+/CD8+与健康志愿者比较差异无统计学意义(P>0.05)。2 HVHF治疗前后患者血浆HMGB1和IL-6水平变化:HVHF治疗后所有患者血浆IL-6水平均显著降低,与T0时间点比较,各时间点差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。HMGB1达到峰浓度时间晚于IL-6,HMGB1在T1时间点达到峰浓度,T2时间点开始缓慢下降,但与T0时间点相比,各时间点差异无统计学意义(P>0.05)。存活患者血浆HMGB1水平呈下降趋势,T3与T0时间点相比差异有统计学意义(P<0.05);死亡患者血浆HMGB1持续处于高水平,治疗后与治疗前比较无统计学差异(P>0.05)。超滤液中均检出HMGB1和IL-6。3 HVHF治疗后患者外周血PMN凋亡率和T淋巴细胞亚群变化:HVHF治疗后PMN凋亡率及CD4+T细胞表达率逐渐增加,T3与T0时间点比较差异均有统计学意义(P<0.05);CD8+T细胞表达率、CD4+/CD8+各个时间点与T0时间点比较均无显著性差异(P>0.05)。4 HVHF治疗后患者血液动力学、体温、氧合的变化:所有患者HVHF治疗过程中MAP、CVP无显著性变化(P>0.05),11例患者应用多巴胺和去甲肾上腺素,治疗过程中血管活性药物逐渐减量。HVHF治疗后T、HR、(A-a)DO2降低,与治疗前比较均有统计学差异(P<0.05或P<0.01);OI升高,与治疗前比较有统计学差异(P<0.05)。5 HVHF治疗后重症脓毒症患者代谢指标的变化:HVHF治疗后BUN、SCr显著降低,pH值、BE值较前明显升高,与治疗前比较有显著性差异(P<0.05或P<0.01)。6 HVHF治疗前后CRP变化:HVHF治疗后CRP逐渐降低,与治疗前比较具有统计学差异(P<0.05或P<0.01)。7 HVHF治疗前后重症脓毒症患者APACHEⅡ评分、SOFA评分的变化:HVHF治疗后APACHEⅡ评分逐渐降低,具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。SOFA评分亦呈降低趋势,但无统计学意义(P>0.05)。8临床转归:15例患者在ICU内死亡5例,存活10例,死亡率33.33%,APACHEⅡ评分预测的死亡率是51.88%,实际死亡率低于预测死亡率。结论:1重症脓毒症患者存在免疫抑制和PMN凋亡延迟,血浆HMGB1水平显著升高,持续高水平HMGB1的患者预后差。2 HVHF治疗可通过对流机制清除重症脓毒症患者血浆部分HMGB1,削弱血浆HMGB1峰浓度,促进PMN凋亡。3 HVHF治疗可改善T淋巴细胞亚群的变化,调节免疫功能,有利于机体免疫系统内稳态的重建。4 HVHF治疗可维持重症脓毒症患者循环稳定,改善肺换气功能,改善肾功能,维持酸碱平衡,稳定机体内环境。5 HVHF治疗可降低重症脓毒症患者死亡率,改善预后,是治疗重症脓毒症的重要手段之一。