研究背景胶囊内镜是内镜技术发展史上的一个里程碑。它突破了传统内镜对于小肠部位无法探查的这一常规,自胶囊内镜于2001年被美国FDA批准使用后,它开始在小肠疾病探索中发挥自己的作用,2004年胶囊内镜被批准使用于10-18岁的患者。2009年胶囊内镜与探路胶囊内镜均被批准适用于2岁以上的儿童。目前国内关于胶囊内镜在未成年患者应用中的安全性,耐受性等研究较少,相应样本量偏小。在一项西班牙儿童患者使用胶囊内镜的指南中,阐述了关于胶囊内镜在儿童患者中使用的适应症、禁忌症等情况。首先,胶囊内镜在儿童中使用的首要适应症为克罗恩病,其次还包括不明原因的消化道出血、蛋白丢失疾病、腹痛、小肠息肉或肿物等。作为儿童患者使用胶囊内镜的首要适应症,儿童克罗恩病的诊断及治疗通过胶囊内镜这项检查获益匪浅。在胶囊内镜使用禁忌症方面,儿童同于成人,其主要禁忌症为小肠梗阻。对于儿童患者使用胶囊内镜目前存在的最大缺陷即为吞咽困难及胶囊滞留。吞咽胶囊困难可以通过内镜或相应推送装置来完成,至于胶囊滞留可通过小肠镜或手术的方式取出胶囊。近年来亚洲炎症性肠病的发病率一直在逐年上升,且大约有25-33%的克罗恩患者是在幼年及青少年时期发病的,对于这个时期的患儿而言,疾病对于其身体发育、生活及学习的交流都造成了重大的影响。儿童克罗恩病可以以典型的腹痛或腹泻为起病症状,部分患者也可仅仅表现为生长发育迟缓、体重减轻。值得注意的时,儿童克罗恩病患者的疾病分布并不像成人患者那样相对固定,其疾病的特征会随着疾病历程发生相应的改变,特别表现在疾病分布的解剖及组织学范围的扩大。正因为以上原因,对于克罗恩病患儿进行及时的诊治与随访具有重要的意义,胶囊内镜作为一种便捷、安全的检查方式,更受儿童患者的青睐,这为儿童克罗恩病患者进行疾病的辅助诊断与病变累及范围的确定带来了极大的帮助。在确诊克罗恩病后,最主要的问题便是对其疾病的活动度进行评估,这对于评估患者病情与确立下一步诊疗方案极为重要。为了规范其活动度评估,部分量化指标应运而生,其中包括临床及内镜下不同的活动度评分。为方便简化评分,在克罗恩病的临床活动度评分中,儿童患者多使用Abbreviated Pediatric Crohn’s Disease Activity Index(aPCDAI),成人患者多使用 Harvey-Bradshaw Simple Index(HBI)。在实验室的疾病炎症度评估中,临床与科研使用较多的为C反应蛋白(CRP)。在内镜评估中,主要是针对小肠炎症的评估,胶囊内镜Lewis score(LS)是多数临床中心及科研中使用较多的评分。对于克罗恩病患者的疾病活动度评估包括以上临床、内镜与实验室的评估,其中内镜下的炎症活动度是能直接反应其疾病活动度的最主要指标,临床和实验室的评估与内镜下真实的炎症活动度之间有无相关以及相关度如何仍然是具有争议的问题。在成人小肠克罗恩病患者中,大部分研究认为其之间存在低相关,即成人克罗恩病患者的临床疾病活动度评估与实验室指标不能良好地反应真实的炎症活动度。而针对儿童小肠克罗恩病患者所进行的以上相关性研究较少。小肠通过时间是能间接反映患者小肠蠕动情况的一个胶囊参数,它对于患者的药物生物利用度有一定影响,目前针对不同克罗恩病疾病活动度与小肠通过时间的相关性研究极少,综合以上,有必要对小肠克罗恩病患者进行胶囊内镜下疾病活动度与临床疾病活动度,炎症因子及小肠通过时间的相关性进行探究及对比。本论文的目的在于回顾性分析胶囊内镜在未成年患者特别是在克罗恩病患者中的使用情况,并探讨未成年人与成人克罗恩病患者中胶囊内镜的疾病活动指数与临床活动指数、炎症因子及小肠通过时间的相关性。资料与方法患者纳入及观察指标本研究纳入了 2012年至2017年9月期间至南方医科大学南方医院消化内科行胶囊内镜检查的未成年患者。首先,回顾性分析以上纳入未成年患者的胶囊内镜使用情况。其次,针对纳入人群中确诊为克罗恩病的未成年患者,观察胶囊内镜的使用及随访情况。最后,针对小肠克罗恩病的未成年患者,探讨其胶囊内镜下疾病活动度与临床的疾病活动度,炎症因子(CRP)及小肠通过时间的相关性,并在同期进行胶囊内镜检查的成人小肠克罗恩病患者中进行上述因子的相关性分析。胶囊内镜检查流程及各类评分本研究使用了三种胶囊内镜系统:OMOM胶囊内镜(重庆金山集团)、MiroCam胶囊内镜(韩国,首尔)及磁控胶囊内镜(安翰公司,上海,武汉)。受检者于检查前1天低渣饮食,并于晚上20:00禁食。在检查前4小时口服1-2L复方聚乙二醇电解质散溶液(根据患儿实际情况调整口服用量),针对成人用量为2L。所有检查者或其监护人均在受检者检查前签署了知情同意书。胶囊内镜下小肠黏膜的活动度评分主要使用Lewis评分,对未成年克罗恩病患者的临床疾病活动度评估采用简约儿童克罗恩病评分(aPCDAI)。针对成人克罗恩病患者的临床疾病活动度评估采用HBI。本例炎症因子血清CRP低于5mg/L被认为是正常的。统计学方法定量数据用均数±标准差和范围描述,其中胶囊内镜Lewis评分与aPCDAI、HBI、CRP及小肠通过时间的相关性研究使用Spearman相关性分析。Lewis评分三亚组间临床疾病活动度评分、CRP及小肠通过时间的比较使用Mann-Whitney与Krustal-Wallis检验。参与随访的克罗恩病患者在治疗前后的各评分系数及炎症因子间比较采用Wilcoxon秩和检验。所有情况下当P值小于0.05时,认为差异具有统计学意义。结果1.最终纳入未成年患者共186例,其中1例出现吞咽困难(男,11岁),后多次尝试后可吞服胶囊，2例出现胃潴留现象,其中1例通过胃镜将胶囊送至十二指肠,另一例通过肌注胃复安后半小时内实时监控胶囊内镜到达小肠。余患者均耐受胶囊内镜检查。19例患者在胶囊电池工作时间内未通过小肠,小肠检查完成率为89.8%,未发现胶囊滞留的病例。167例胶囊内镜完成了全小肠检查,其中132例小肠检出阳性病灶,检出率为79.0%，对检出病灶的患者进行进一步检查,治疗及随访,最终确诊的病例为68例,确诊率51.5%。2.胶囊内镜在未成年克罗恩病患者中的使用及随访情况:186例患者中确诊克罗恩病患者有43例,胶囊内镜发现39例阳性,检出率为90.7%。所有确诊的患者中,男性30例,女性13例,平均年龄15.9岁(范围为11-17岁)。按照蒙特利尔分型,其中疾病行为方面,B1型(非狭窄非穿透型)有41例，B2型(狭窄型)有1例,1例为B3型(穿透型)。在病变部位上,L1型(回肠末端)为9例,L2型(结肠型)为5例,L3型(回结肠型)为29例。根据胶囊内镜Lewis评分,正常小肠黏膜(<135分)有10例,轻度黏膜炎症(135-790分)有17例,中重度黏膜炎症(≥790分)有16例。在克罗恩病治疗过程中使用胶囊内镜随访的患者有13例,平均随访时间为12.8月,范围为3-33月。在随访过程中,10例患者达到内镜下缓解(LS<135分),其平均随访时间为10.5月(范围:3-22月),3例患者仍处于内镜下活动(LS≥135分),其平均随访时间为20.7月(范围:4-33月)。3.在小肠克罗恩病的未成年患者中,胶囊内镜Lewis评分与aPCDAI及CRP之间均显示中度相关性(r1=0.413;r2=0.370;P1=0.023;P2=0.044),小肠通过时间与Lewis评分间无相关性(r=-0.029;P=0.880)。然而,aPCDAI与CRP之间则显示强相关(r=0.633,P<0.001)。在三组不同胶囊内镜下黏膜炎症的亚组分型中,aPCDAI与CRP能区别于无活动与轻度或中重度活动的亚组中,但却不能鉴别轻度与中重度活动。三个亚组中的小肠通过时间无明显差异。随访的患者均达到临床缓解,aPCDAI在治疗随访前后对比有明显差异(P=0.007),其随访时的胶囊内镜Lewis评分及CRP均较治疗随访前低(359.7 vs 727,4.8 vs 21.7),但CRP的前后改变无统计学意义。在治疗随访前后的小肠通过时间无明显改变。在成人小肠克罗恩病中,胶囊内镜Lewis评分与HBI及小肠通过时间之间均显示弱相关(r1=0.213;r2=0.237;P1=0.019;P2=0.009),CRP 与 Lewis评分间显示为中度相关性(r=0.326;P<0.001)。此外,HBI与CRP之间则显示强相关(r=0.522,P<0.001)。三组不同胶囊内镜下黏膜炎症的亚组分型中,CRP能区别于无活动与轻度或中重度活动的亚组中,但却不能鉴别轻度与中重度活动。三个亚组中的HBI与小肠通过时间无明显差异。在随访的患者中,HBI在治疗随访前后对比有明显差异(P=0.002),其随访时CRP较治疗随访前低(7.6 vs 22.6)。但在治疗随访前后的胶囊内镜Lewis评分及小肠通过时间无明显改变。结论首先,胶囊内镜在未成年患者中的使用表现出良好的耐受度及安全性,其对于疾病的检出及确诊均能达到一定的诊断率。特别是在克罗恩病中,胶囊内镜的角色尤为重要。其次,由于在成人及未成年人小肠克罗恩病中,胶囊内镜下的黏膜活动度与临床疾病活动度及炎症因子CRP有一定的相关性,但部分患者表现的胶囊内镜下黏膜改变与临床疾病活动度及炎症因子改变不一致,且在达到临床缓解的患者中获得黏膜愈合的患者占少数,所以建议不仅在成人还是未成年人小肠克罗恩病患者中均应加强使用胶囊内镜对黏膜炎症进行评估。最后,小肠克罗恩病患者的胶囊内镜小肠通过时间与内镜下疾病活动度无明显相关性。