研究背景:缺血性脑卒中是全世界成人致残的第一原因,第二大死亡原因,具有高发病率、高致残率、高死亡率特点,给社会及家庭带来沉重的负担,严重危害人民健康及生活质量。流行病学证实,脑卒中危险因素控制后,首次脑卒中的发病率亦随之降低。缺血性脑卒中患者常合并脑微出血(cerebral microbleeds,CMBs),CMBs是脑小血管病的一个类型,指脑内微小血管因病变渗漏或破裂,使含铁血黄素、铁蛋白等沉积在微小血管的周围,继而损害脑实质,多见于皮层-皮层下,深部脑组织如丘脑、脑干、基底节等结构。脑叶的CMBs主要由淀粉样脑血管病引起,深部或幕下的CMBs主要由高血压病变引起。CMBs在颅脑磁共振上表现为直径在l0mm以下的圆形信号丢失,一般直径在2-5mm,周围无水肿并与其他低信号影鉴别。导致CMBs发生机制的一种假说是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化患者通常有较高的CMBs发生率,并且动脉粥样硬化与CMBs之间有共同的危险因素:高血压、糖尿病、年龄等。新生血管的侧枝代偿可能是动脉粥样硬化或动脉狭窄导致CMBs的重要途径。颈动脉粥样硬化是动脉粥样硬化在颈动脉的表现,早期首先表现为内-中膜的增厚,继而发生斑块、血管狭窄甚至闭塞。颈动脉病变通常早于冠状动脉及颅内动脉,是发现全身动脉硬化的窗口。颈动脉超声是发现颈动脉粥样硬化无创性检查的首选手段。目前国内外有CMBs与大动脉粥样硬化关系的研究,有CMBs与颅内动脉粥样硬化关系的研究,然而CMBs与颈动脉粥样硬化的关系却鲜见报道。本研究通过分析缺血性脑卒中患者中CMBs与颈动脉粥样硬化的关系,旨在为预防缺血性脑卒中患者中CMBs提供更多临床依据。研究目的:CMBs是脑小血管病的一个类型,但缺血性脑卒中患者中的CMBs与颈动脉粥样硬化的相关性仍不明确,该研究旨在探讨二者间的关系以及CMBs的相关危险因素。研究方法:选择2016.09月-2017.11月就诊于泰安市中心医院神经内科门诊、病房住院的缺血性脑卒中患者198例,所有患者均行颅脑磁共振检查和颈动脉彩超检查。根据颅脑磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)结果分为 CMBs 组(91 例)和非 CMBs 组(107 例);将 CMBs组根据严重程度分为0-3级,0级:无CMBs病灶,1级:1-5个病灶,2级:6-10个病灶,3级:>10个病灶;根据CMBs分布位置分为脑叶组CMBs和深部/幕下CMBs。应用颈动脉彩超评估颈动脉硬化情况,颈动脉粥样硬化负荷分别应用颈动脉内-中膜厚度(CIMT)、颈动脉粥样斑块Crouse积分进行评估。颈动脉弹性指标如下:僵硬度(β)、扩张性系数(DC)、压力应变弹性系数(Eρ)。CIMT分类标准:CIMT≤1.0mm正常,在1.0-1.2mm之间视为增厚,CIMT≥1.2mm为动脉粥样硬化斑块形成。Crouse积分为双侧CIMT最大值之和,假如CIMT均小于1.2mm,则Crouse积分记为0分。根据斑块的回声特点分为低回声斑块、等回声斑块、强回声斑块、混合回声斑块。详细记录患者的人口统计学资料(性别、年龄)、脑血管病相关危险因素(高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、高脂血症病史、吸烟史、饮酒史)、化验指标(同型半胱氨酸、高敏C反应蛋白、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)、抗栓药物使用史、基线收缩压、基线舒张压、颈动脉硬化指标(CIMT、Crouse积分)、颈动脉弹性指标、斑块回声特点、CMBs数目和分布分级。分析不同程度、不同分布的CMBs与颈动脉粥样硬化的关系。研究结果:1.198例缺血性脑卒中患者中CMBs患者有91例,无CMBs患者107例。与非CMBs组比较,CMBs组在年龄、高血压病史所占比例、基线收缩压、血HCY值、血hs-CRP值、抗栓药物使用史和颈动脉硬化所占比例方面不同,两组之间差异有统计学意义(P<0.05);CMBs好发部位依次为深部/幕下组70例(76.900%)、脑叶组 21 例(23.10%):2.随颈动脉硬化程度的增加,CMBs数目平均值也增加(P<0.001);颈动脉硬化指标CIMT值、Crouse积分在CMBs组高于非CMBs组,差异有统计学意义(P<0.05);随CMBs分级的增加,颈动脉硬化指标CIMT值、Crouse积分也增高,差异有统计学意义(P<0.05);在CMBs分布方面,Crouse积分在深部/幕下组高于脑叶组,并且组间比较差异有统计学意义(P<0.05),CIMT值在不同分布之间比较差异无明显统计学意义(P>0.05);3.颈动脉弹性指标β、E ρ的值在CMBs组较非CMBs组高(P<0.001),并且随CMBs的严重程度的增加而增加(P<0.05);DC值在非CMBs组高(P<0.001),并且随着CMBs的严重程度的增加而降低(P<0.05);4.低回声斑块在CMBs组检出率较非CMBs组高(P<0.05),等回声斑块、高回声斑块、混合回声斑块检出率在CMBs组和非CMBs组之间差异无统计学意义(P>0.05);四种斑块回声类型在不同程度和不同分布的CMBs患者间的检出率差异无明显统计学意义(P>0.05);5.同侧的CIMT值与CMBs数目作散点图未发现相关性;6.CMBs与颈动脉粥样硬化及相关危险因素的Logistic回归分析,分两个模型进行,在模型1和2均显示年龄、基线收缩压、HCY、hs-CRP、抗栓药物用药史是CMBs的危险因素(P<0.05)。模型1中颈动脉硬化指标方面CIMT、Crouse积分对CMBs的发生影响显著(P<0.05)。本研究中根据CIMT值进一步分为CIMT正常组、增厚组、斑块组,我们指定“CIMT正常”为研究对象的参照组,分别比较“CIMT增厚组”、“CIMT斑块组”相对于参照组患CMBs的风险变化,结果显示CIMT增厚组(OR:2.64;95%CI:1.11-6.25;P=0.03)及斑块组(0R:3.31;95%CI:1.36-8.05;P=0.01)更易发生CMBs;模型2中因变量不变,自变量引入斑块回声类型进行研究分析,我们指定“无斑块”的研究对象为参照组,分别比较“低回声斑块组”“等回声斑块组”“高回声斑块组”“混合回声斑块组”相对于参照组患CMBs的风险变化,结果显示低回声斑块组患CMBs的风险是无斑块的6.93倍,且有明显统计学意义(OR:6.93;95%CI:1.47-32.69;P=0.014),等回声斑块、高回声斑块、混合回声斑块患CMBs的风险分别是无斑块患者的2.36、1.93、1.09倍,但无明显统计学意义(P值分别为 0.168、0.197、0.902);7.CIMT、Crouse积分、CIMT与Crouse积分综合评估效应的R0C曲线分析,面积分别为0.686、0.640、0.707(P<0.01),其中较好的指标是CIMT值联合Crouse积分综合评估效应(AZ=0.707,P<0.01)。研究结论:缺血性脑卒中患者中,年龄、基线收缩压、HCY、hs-CRP、抗栓药物用药史、颈动脉粥样硬化是CMBs的危险因素。颈动脉硬化程度在CMBs组高于非CMBs组;并且随CMBs分级的增加,颈动脉硬化程度也增加。深部/幕下区域的CMBs患者发生颈动脉粥样硬化的程度更为严重;CMBs患者的颈动脉弹性功能更差,并且程度越重的CMBs患者其颈动脉弹性功能也越差;缺血性脑卒中患者中CMBs与颈动脉粥样硬化密切相关,颈动脉发生内-中膜增厚或斑块时更易发生CMBs,低回声斑块患者更易发生CMBs。CMBs的发生与是否在同侧发生颈动脉粥样硬化无关。积极控制颈动脉硬化,对缺血性脑卒中患者中CMBs的预防有着积极的意义。研究背景:缺血性脑卒中作为全球性问题,严重危害着人类健康。目前脑卒中已超过心血管病成为我国成人致死致残性疾病首位原因,除此之外缺血性脑卒中具有高复发率。而缺血性脑卒中合并脑白质病变(white matter lesion,WML)危害更为严重。WML为脑小血管病的一种,又称脑白质疏松,由加拿大学者在1986年提出,通常好发于老年人,WML多发于皮层下或侧脑室周围,颅脑磁共振上表现为T1加权成像低信号或等信号,T2加权成像和液体抑制的反转恢复序列表现为高信号,在颅脑CT上表现为低信号。年龄、性别、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、动脉硬化、遗传等均为WML的相关危险因素。WML影响着脑血管病的发病和复发,但是WML通过早期的干预是可逆的。脑微出血(cerebral microbleeds,CMBs)也同属于脑小血管病,指因病变导致脑内微小血管渗漏或破裂,含铁血黄素、铁蛋白等沉积在微小血管的周围,脑实质受到损害。在颅脑磁敏感成像(susceptibility weighted imaging,SWI)上表现为直径<10mm的病变,周围无水肿表现。CMBs常无明显临床表现,但与小血管病的缺血性病变有关。CMBs的分布位置不同,其病理机制亦不同:严格分布于脑叶的CMBs主要由于淀粉样脑血管病导致,而非严格分布于脑叶的CMBs主要由于高血压致脑动脉粥样硬化引起。既往许多研究发现WML与脑血管病尤其与缺血性脑卒中关系密切,并且研究发现严重的WML脑卒中的复发率也增高,除此之外,WML患者中脑出血的风险也增高。CMBs不仅可导致缺血性脑卒中的复发和预后不良,而且是脑出血转化的高危因素,尤其在抗栓药物使用后向出血转化的风险增加。在临床上我们常发现CMBs伴发WML,二者并存的患者可使脑出血的复发风险大大增加,并且脑出血体积也增大。而出血是临床医师在缺血性脑卒中临床一、二级预防中使用抗栓药物时的困扰之处,因此明确影响二者的关系及发生发展的因素,对于预防相关疾病的发生具有重大作用,并且可以为临床上脑小血管病的诊断、预防、治疗提供更多的依据。研究目的:CMBs与WML均属于脑小管病的类型,缺血性脑卒中患者中的CMBs与WML的相关性仍不明确。本研究采用颅脑磁共振对CMBs计数、分级、好发部位分类和WML发病分布位置、分级细化研究,进一步探讨二者之间的相关性,及二者的相关危险因素,从而为临床上脑小血管病的诊治提供更多的依据。研究方法:选择于泰安市中心医院神经内科2016年9月-2017年11月门诊就诊、病房住院的缺血性脑卒中患者。所有患者均行颅脑磁共振和颈动脉彩超检查。根据颅脑磁共振检查结果判断有无WML,将WML组再根据Fazekas评分进行严重程度分级。Fazekas评分量表(0-6分)具体为将脑白质高信号区分为脑室旁高信号区和深部白质高信号区,然后分别进行评分,将两部分分数相加为总分。脑室旁高信号评分:0分:无高信号病变;1分:帽状或铅笔薄层样病变;2分:病变表现为光滑的晕圈;3分:脑室旁高信号不规则;深部白质高信号评分:0分:未发现高信号病变;1分:病变呈点状;2分:病变开始融合;3分:病变呈现大面积融合;由所得总分进一步分级:0级(0分)、1级(1分)、2级(2-3分)、3级(4-6分)。根据CMBs严重程度分为0-3级(无CMBs病灶为0级,1-5个病灶为1级,6-10个病灶为2级,>10个病灶为3级)。根据CMBs的发病部位分为脑叶CMBs和深部/幕下CMBs。采用简易精神状态评估量表(MMSE)作为认知功能评价方法。行CMBs患者和WML患者之间的相关研究;同时行CMBs合并WML患者的Logistic回归分析。研究结果:1.本研究缺血性脑卒中患者中WML有153例,无WML有45例;不同程度的WML患者临床基线资料比较,结果显示年龄、高血压病史、颈动脉硬化指标(颈动脉内-中膜厚度、Crouse积分)、hs-CRP、HCY在不同程度的WML患者中差异有统计学意义(P<0.05);2.CMBs的检出率随WML严重程度的增加而增加(P<0.001);随着WML程度的加重,CMBs数目也增加(P<0.001);3.WML、PVH、DWMH的检出率随着CMBs严重程度的加重逐渐上升(P<0.01);随着CMBs程度的加重,WML、PVH、DWMH的评分也随之增高(P<0.001);4.根据CMBs分布位置分为脑叶组和深部/幕下组,结果显示WML、PVH、DWMH的检出率在深部/幕下组较脑叶组CMBs高(P<0.05);不同分布的WML、PVH、DWMH的评分比较,WML、PVH、DWMH的评分亦在深部/幕下组较脑叶组CMBs高(P<0.01);5.分析CMBs与WML间的相关性,研究结果发现CMBs分级与WML分级、CMBs数目与WML总分、CMBs分级与WML总分、WML分级与CMBs数目之间均存在相关,r 值分别为 0.600、0.540、0.646、0.685,有统计学意义(P<0.001);6.本研究分别筛选出CMBs组患者(不含WML)、WML组患者(不含CMBs)、CMBs合并WML患者,选用CIMT、Crouse积分作为颈动脉粥样硬化指标,研究结果显示CIMT值、Crouse积分在CMBs合并WML组患者最高,其次依次为CMBs组(不含WML)、WML组(不含CMBs),组间比较差异有统计学意义(P<0.05);7.本研究分别筛选出CMBs患者(不含WML)、CMBs合并WML患者,CMBs合并WML患者的CMBs数目较CMBs组患者(不含WML)高,差异有统计学意义(P<0.05):8.本研究分别筛选出WML患者(不含CMBs)、CMBs合并WML患者,PVH评分在CMBs合并WML组较WML组(不含CMBs)高,差异有统计学意义(P<0.001);DWMH评分在CMBs合并WML组较WML组(不含CMBs)高,差异无统计学意义(P>0.05);WML总分在CMBs合并WML组较WML组(不含CMBs)高,差异有统计学意义(P<0.001);9.本研究中分别筛选出CMBs患者(不含WML)、WML患者(不含CMBs)、CMBs合并WML患者,比较三组之间认知功能受损情况,选用MMSE作为评价认知功能的指标,结果发现MMSE评分在CMBs组(不含WML)(26.43±3.21)、WML组(不含 CMBs)(25.43±2.39)、CMBs 合并 WML 组患者(25.80±2.49)之间均下降,但差异无统计学意义(P>0.05);10.以是否WML合并CMBs为状态变量,以CIMT、Crouse积分、及CIMT与Crouse积分综合效应为检验变量,结果显示R0C曲线下面积分别为0.681、0.710、0.762(P<0.01),其中较好的指标是CIMT联合Crouse积分的综合评估效应(AZ=0.762,P<0.001);11.缺血性脑卒中患者中以CMBs合并WML患者为因变量,年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、冠心病病史、抗栓药物使用史、收缩压、舒张压、HCY、hs-CRP、有无颈动脉硬化为自变量,行Logistic回归分析,结果显示年龄、高血压病史、抗栓药物使用史、基线收缩压、hs-CRP、有无颈动脉硬化为缺血性脑卒中患者中CMBs合并WML的危险因素(P<0.05)。研究结论:在缺血性脑卒中患者中,年龄、高血压病史、抗栓药物用药史、基线收缩压、hs-CRP、有无颈动脉硬化是CMBs合并WML的危险因素,除年龄是不可控制因素外,其余本研究发现的大部分因素可通过早发现、早诊断、早治疗来逆转或延缓这些危险因素的发展,继而预防脑血管并发症的发生,提高患者生活质量。程度越重的CMBs患者PVH、DWMH、WML的检出率及评分越高。且CMBs检出率和数目随WML程度的加重而增加。深部/幕下组的CMBs中PVH、DWMH、WML的检出率高,且白质的病变程度较重。CMBs合并WML的患者其颈动脉硬化程度、白质病变程度、CMBs程度均更为严重。CMBs合并WML的患者、WML患者(不含CMBs)、CMBs患者(不含WML)认知水平均下降,但差异并不显著。CIMT*Crouse积分可更好预测CMBs合并WML的发生。CMBs严重程度与WML严重程度呈正相关,二者可能互为危险因素,推测二者可能是相同因素下表现出的不同病理结果。