目的围孕期增补叶酸预防先天神经管畸形已被研究所证实并付诸实践,但不同孕期增补叶酸对胎儿生长及出生后神经行为发育的影响目前尚不清楚,且引起越来越多的关注。本研究目的是阐明孕妇不同孕期增补叶酸对胎儿生长及出生后6月龄、18月龄神经行为发育的影响,并探讨胎盘在二者关联中的作用。方法采用前瞻性出生队列研究设计,自2013年5月到2014年9月,选取在马鞍山市妇幼保健院首次建立孕产妇保健手册并意愿在该医院进行定期产检和分娩的孕妇为研究对象,建立马鞍山优生优育出生队列(MABC)。共纳入孕妇3 474人,162例孕妇出现不良妊娠结局、39名孕妇分娩双胎、13人糖尿病合并妊娠、6人高血压合并妊娠、婴儿出生体重缺失者8人,3 246对单胎活产亲子纳入本研究。制订三个孕期的《孕产妇保健信息问卷》,分别在孕早、中、晚期收集孕妇人口统计学指标、孕产史、妊娠合并症与并发症,分别收集孕前、孕早期、孕中期、孕晚期叶酸及其它营养补充剂的增补情况;分娩时记录胎龄、出生体重、身长、头围、胸围、胎盘的长径、宽径、厚度、脐带长度及羊水量,收集新鲜胎盘组织液氮保存,半年内提取胎盘组织RNA,采用RT-PCR检测胎盘炎性相关因子的m RNA表达水平;出生后收集婴儿喂养方式、辅食添加、家庭环境等,运用年龄与发育进程量表(中国版)(ASQ-C)评定儿童6月龄、18月龄时的发育行为。运用Epi Data 3.0建立数据库,运用SPSS 16.0与STATA 10.0进行统计分析。组间比较:分类变量采用χ2检验,连续型资料服从正态分布使用方差分析(ANOVA)、服从偏态分布采用非参数Kruskal-Wallis H检验;应用单因素、多因素二分类Logistic回归分析不同孕期增补叶酸对大于胎龄儿(LGA)、小于胎龄儿(SGA)及6月龄、18月龄各能区发育迟缓的危险度,应用线性回归分析不同孕期增补叶酸对分娩时新生儿大小、胎盘大小及胎盘炎性相关因子表达的影响;在多元回归分析的基础上,采用倾向值加权调整以增加不同叶酸补充组间的可比性。结果本研究队列孕早期叶酸的补充率最高,每天补充者2 365人,占72.9%,每周补充3~6次者434人,占13.4%,合计占86.3%;其次是孕前一个月内;孕中、晚期叶酸的补充率较低。叶酸补充剂量为医生推荐的每天400μg。围孕期(包括孕前与孕早期)增补叶酸与新生儿出生体重、身长、头围、胸围、胎龄无统计学关联;在孕早期补充叶酸的基础上,孕12周后持续增补叶酸促进胎儿的生长,增加LGA发生的风险(RR=1.75,95%CI:1.13~2.62),该关联在调整了母亲怀孕时年龄、孕前体质指数(BMI)、母亲文化程度、家庭人均月收入、居住地、母亲吸烟、饮酒及补钙情况、妊娠糖尿病及妊娠期高血压、胎儿性别及产次后依然存在。采用倾向值加权调整的多元线性回归表明:在调整了各种混杂因素后,孕中期增补叶酸增加新生儿出生体重68.19(95%CI:15.43~120.96,P=0.011)g、头围0.226(95%CI:0.008~0.443,P=0.042)cm和胸围0.257(95%CI:0.070~0.445,P=0.007)cm,孕晚期增补叶酸增加新生儿出生体重57.31(95%CI:14.34~100.28,P=0.009)g、身长0.253(95%CI:0.093~0.413,P=0.002)cm、头围0.168(95%CI:0.015~0.320,P=0.031)cm和胸围0.169(95%CI:0.008~0.331,P=0.039)cm。MABC亲子队列中,儿童6月龄、18月龄儿童行为发育状况良好,发育迟缓率较低。孕前增补叶酸显著增加6月龄儿童沟通(CM)及个人-社会(PS)两个能区的得分(P<0.05),采用倾向值加权调整的多因素分析发现:与孕前、孕早期均不补充叶酸组比较,围孕期规范增补叶酸显著降低儿童18月龄CM能区可能发育迟缓风险(a RR=0.478,95%CI:0.264~0.864;P=0.015),该效应主要是由于孕前叶酸的补充;孕早期增补叶酸显著增加18月龄儿童解决问题(GC)能区的得分(P=0.007)。孕中、晚期持续补充叶酸显著降低6月龄儿童精细动作(FM)能区与GC能区的发育迟缓风险,这种保护作用在采用倾向值分析后依然存在(RR=0.31,95%CI:0.12~0.82,P=0.019;RR=0.20,95%CI:0.05~0.79,P=0.022);孕中、晚期持续补充叶酸与儿童18月龄ASQ各能区的得分及发育迟缓率关联均无统计学意义。以未补充叶酸组为对照,采用倾向值加权调整后,孕前增补叶酸增加胎盘的宽径0.241(95%CI:0.052~0.429;P=0.013)cm、面积6.398(95%CI:1.407~11.389;P=0.012)cm2,孕早期、孕中期增补叶酸显著增加胎盘的厚度(0.061,95%CI:0.004~0.117,P=0.036;0.066,95%CI:0.004~0.129,P=0.038)cm,孕晚期增补叶酸与胎盘相关指标间关联无统计学意义。较大的胎盘长、宽、面积、厚度(最高三分位数)对6月龄儿童FM能区发育迟缓有保护作用,较大的胎盘厚度对6月龄儿童GC能区发育迟缓有保护作用,较大的胎盘宽径、面积对6月龄儿童PS能区发育迟缓有保护作用;较大的胎盘长径对18月龄儿童CM能区发育迟缓有保护作用,较大胎盘厚度对18月龄儿童粗大动作(GM)能区发育迟缓有保护作用孕前增补叶酸与胎盘血红素加氧酶-1(HO-1)、低氧诱导因子-1(HIF-1a)、葡萄糖调节蛋白78(GRP78)的表达增加有关,与白细胞介素-4(IL-4)、巨细胞表型因子206(CD206)的表达减低有关;孕晚期增补叶酸与GRP78、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-8(IL-8)、巨细胞表型因子68(CD68)的表达减低相关;未发现孕早期、孕中期补充叶酸对胎盘炎症因子表达的影响。结论围孕期规范增补叶酸显著降低了18月龄儿童CM能区可能发育迟缓风险,孕中、晚期持续增补叶酸与显著提高的胎儿体格生长及出生后显著降低的6月龄儿童FM、GC能区可能发育迟缓相关,二者间的关联一方面由于增补叶酸对胎儿生长发育的直接作用,另一方面胎盘在其中起到一定的中介作用。有关孕12周后持续增补叶酸对子代生长发育的优势已引起关注,孕期叶酸的增补是否需要从现在的围孕期延长至整个孕期尚需要大规模人群随机对照试验来验证。