论文部分内容阅读
研究背景左室致密化不全(LVNC)是一种较为罕见的心肌病,目前美国心脏学会(AHA)将其定义为一种原发性遗传性心肌病,而欧洲心脏病学会(ESC)则认为对其的认识尚不清楚,将此疾病归类为未分类型心肌病。已有的研究认为LVNC可能与胚胎期心肌发育异常相关,即网状心肌小梁未能顺利完成心肌致密化的过程,从而形成其特有的两层心肌结构,内层为非致密层(NC),外层为致密层(C)。这一异常结构影响了正常心肌的功能,从而引起一系列相关的临床表现。这一假说己得到了多数学者的认同。近年来,随着对该病重视程度的不断提高,关于LVNC患者临床表现、影像和预后特点的研究也陆续发表。心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和心源性死亡是公认的四大临床事件。但是由于各研究的样本量相对较小,入组患者基线水平差异性较大,随访时间也长短不一,因此各文献在发病率、临床表现和预后等方面的报道结果并不一致,国内更是缺乏较大样本的研究和分析。另外,临床上发现部分LVNC患者符合心脏再同步化治疗(CRT)的适应症,这部分患者使用CRT疗效会如何,目前仍缺乏有效的评估和长期随访。最后,部分LVNC和扩张型心肌病(DCM)在临床和超声心动图上难以鉴别,使用对比度更佳的心脏核磁共振(CMR)进行评估己成为影像学研究的热点,但目前仍未发现能较好的辅助鉴别诊断的影像学指标。因此,本研究希望在以上几个问题上有所突破。研究目的1.分析LVNC患者临床和预后特点。2.研究LVNC患者使用CRT的疗效。3.使用CMR对LVNC和DCM患者进行评估,寻找辅助鉴别诊断的新参数。研究方法1.纳入2006年1月至2013年4月在北京协和医院就诊,经临床和超声心动图评估后诊断为LVNC的患者,定期进行门诊和电话随访。分析患者性别、发病年龄、家族史及临床事件。根据患者的左心收缩功能水平进行分组,比较各组患者之间超声心动图参数和临床事件的差异。2.纳入2006年1月至2013年4月在北京协和医院就诊,经临床和影像学评估后诊断为LVNC,并接受CRT的患者,定期进行门诊和程控随访。分析患者术前和随访时心功能、QRS时限和超声心动图参数情况。3.纳入2008年12月至2013年4月在北京协和医院就诊,经临床和CMR评估后诊断为LVNC的患者,并纳入同时间段被临床和CMR评估后诊断为DCM的患者,对所有患者进行临床随访。测量所有患者各房室腔直径、左室射血分数(LVEF)、右室射血分数(RVEF),各节段舒张末期NC和C心肌厚度,以及心肌各节段致密层最大收缩厚度,并进行延迟钆增强显像(LGE)的评估。比较两组患者性别、发病年龄、各房室腔直径、LVEF、RVEF、各节段致密层最大收缩厚度、LGE阳性和临床事件的差异。结果1.共48名患者符合LVNC超声心动图Jenni诊断标准,其中男性29人,女性19人,平均发病年龄42.1±19.7岁(年龄范围0.5岁-78岁),平均随访时间为25.8±21.6个月。2.共6名患者有一级直系亲属心肌病或心源性猝死的病史,家族性LVNC患者死亡率明显高于散发性LVNC患者(P<0.05)。3.共23名患者为中重度心力衰竭(NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级)。共40名患者心电图异常,心律失常者36人,其中室性心律失常者22人,传导系统阻滞16人；共发生血栓栓塞事件4次,其中2例脑梗死,1例脑栓塞,1例右心房血栓形成。共5名患者发生心源性死亡,其中4人为终末期心力衰竭,1人为心源性猝死；另有1名患者接受了心脏移植手术治疗。4. LVEF中度异常组和重度异常组患者与LVEF基本正常组相比,LVEDD、LVESD、左房前后径、标化LVEDD和标化LVESD等形态学参数上均有显著性差异(P<0.05)。二尖瓣反流、三尖瓣反流和肺动脉高压发生率也随着患者左室收缩功能受损程度加重而增加(P<0.05)。LVEF中度异常组和重度异常组患者接受了更全面的抗心衰药物治疗和心脏起搏治疗(P<0.05),其使用华法林抗凝治疗的比例也较高(P<0.05)。三组患者的血栓栓塞事件和心源性死亡率并无明显差异(P>0.05),但LVEF中度异常组和重度异常组患者室性心律失常发生率则更高(P<0.05)。5.共7名LVNC患者接受CRT。一名合并左束支传导阻滞(LBBB)患者因开胸行心外膜电极植入术时反复出现室性心律失常,治疗无效后死亡。一名合并室内传导阻滞(IVCD)患者术后59个月死亡,死因为终末期心力衰竭。另5名合并LBBB患者术后临床症状、心功能、QRS时限和超声心动图参数较术前均明显改善(P<0.05)。6. LVNC组和DCM组分别有21名和22名患者；所有患者的平均随访时间为16.6±9.6个月。两组患者基线情况无明显差异。各房室腔直径和RVEF均无差异(P>0.05),但DCM组患者LVEF较LVNC组更低(P<0.05)。两组患者在室性心律失常、血栓栓塞和心源性死亡等临床事件的发生率上无差异(P>0.05)。7.心尖侧壁段和心尖下壁段是LVNC患者最常见的病变节段(NC/C>2.3),分别有12名和11名LVNC患者。两组患者在各节段受累(NC>0)比例上并无明显差异(P>0.05),但LVNC组患者受累心肌节段总数明显高于DCM组患者(P<0.05),其中心尖前壁段、下壁段和侧壁段为最常受累的节段。8. LVNC组和DCM组患者在心尖前壁段、心尖下壁段和心尖侧壁段致密层心肌的最大收缩厚度有明显差异(P<0.05)。经体表面积标准化后,心尖前壁段和心尖侧壁段仍有统计学意义(P<0.05)。受试者工作特征(ROC)曲线分析可见心尖前壁段和标化后心尖前壁段曲线下面积(AUC)分别为0.827和0.830。当心尖前壁段临界值为8.5mm时,其诊断LVNC的敏感性、特异性、阳性似然比和阴性似然比分别为76.2%、77.3%、3.36和0.31；当标化后心尖前壁段临界值为0.49m-1*10-3时,其诊断LVNC的敏感性、特异性、阳性似然比和阴性似然比分别为76.2%、86.4%、5.60和0.28。9.两组患者LGE阳性率无明显差异(P>0.05),但DCM组LGE阳性节段数明显更多(P<0.05)。LGE与临床事件无直接关系(P>0.05)。结论1.家族性LVNC患者与散发性患者相比,心源性死亡的发生率更高。2.LVNC患者最常见的临床事件为心力衰竭和心律失常。LVNC患者5年死亡率为12.5%,常见死因为终末期心力衰竭和心源性猝死。3.左室收缩功能越差的LVNC患者,左室腔直径越大,室性心律失常发生率越高。4.符合CRT适应症并有LBBB的LVNC患者,进行CRT后临床症状、QRS时限、左室心腔直径和LVEF均显著改善。5.与DCM组相比,LVNC组患者左室收缩功能更好。LVNC常见受累节段为心尖前壁段、心尖侧壁段和心尖下壁段。6.心尖前壁段致密层最大收缩厚度可作为辅助鉴别LVNC和DCM的影像学指标。7.LGE结果与LVNC临床预后无直接关系。