现在全球已经有近1/4人口为心血管及相关疾病所威胁,最后有1/5的人口死于心血管相关疾病。据2008年世界卫生组织《全球疾病负担》报告,心血管疾病已经成为当前导致人类死亡的主因,并跃升到第1位,占全球总死亡人数的29%,其中每年因冠心病死亡人数是720万。冠心病的治疗主要包括药物治疗、经皮冠脉介入治疗(PCI)和冠脉旁路移植术(CABG)等。目前冠状动脉介入治疗仍是治疗冠心病最主要的方法之一,并且呈现快速增长趋势。在PTCA、裸支架时代较高的再狭窄率和药物支架时代各期支架内血栓形成等都影响了介入治疗的效果和对冠脉病变广泛应用。除了不断改进药物支架技术,如研发促进内皮愈合支架、生物可降解支架等促进血管内皮愈合、防止血栓形成、减少再狭窄,减少血运重建率,也开始重视操作相关性因素对术后的影响,因支架贴壁不良或位置不当、支架长短大小选择不合适可显著增加药物支架内血栓形成的风险,增加血运重建率和致死率。因此对冠脉造影的判读和如何提供更准确的信息指导PCI,减少操作性因素对术后的影响是近几年心脏病学介入领域研究的一个热点和重点。临床实践中,对冠状动脉造影结果的判读主要有两种方法,一种是根据术者经验目测法,是最常用的方法,一种是二维定量冠状动脉造影(quantitative coronaryangiograPhy, QCA)。两种方法都可以达到对靶病变进行判读,可以明确冠状动脉解剖和冠状动脉的病变位置、长度、狭窄、直径等情况,并指导冠心病的介入性治疗。目测法是术者通过冠脉造影结果的观察对病变狭窄程度进行主观的估计,该方法简便易行,但缺乏客观评价指标,人为因素干扰大,不同观察者之间和同一观察者不同时间之间的观察结果误差较大,故目测法对术者读片水平要求高,往往需要经验积累,并带有一定的主观性；二维QCA评估通过计算机对冠脉造影结果进行分析,评价病变狭窄程度、长度、最小直径等,目前各导管室已普遍具有该项分析软件,增加了判读结果的客观性,对短直的病变具有较好的评估能力,但缺点是对于弥漫、扭曲病变的评价能力差,二维的QCA的准确程度还取决于QCA软件的分析能力。二维QCA评估病变指导PCI治疗仍存在着提供靶血管病变信息量不足,对弥漫、扭曲病变评估精准性差等不足。二维QCA存在着因血管投影对血管三维解剖走形信息丢失、重叠、短缩等影响,并且因为个体差异性,为了获得更多如血管走形、病变长度、狭窄等信息,判断手术时最佳投照体位,需要多体位投照,并且往往需要经验积累,对术者要求较高,初学者不易掌握,增加了医务人员和患者的x射线照射剂量,增加了造影剂使用量,增加造影剂肾损害的风险。新型三维QCA可根据两幅>25。的造影图像即能成功实现三维重建以增强临床的实用性,除了自动分析靶病变的长度、直径、狭窄处最小直径、狭窄率、参考血管直径、分叉病变夹角,并能自动分析单支或者分叉病变最佳投照角度、预测血管角度重叠等参数值,较二维QCA能为术者提供更多的临床信息,并且有助于易化PCI的操作。新型冠脉三维重建量分析造影与二维定量分析造影、目测法在临床评估方面有何区别,其实用性如何尚不清楚。如果有差别,三维的准确性如何,是不是更接近真实长度?三维重建后推荐的投照角度是否优于长期从事介入专家的实际介入角度,能提供更清晰的视野尚不清楚。同一冠脉血管段,在不同的投照角度下测量的平面长度不同,不同人同一部位血管段最佳投照角度是否有一定规律尚不清楚。分叉病变在PCI病变中占15～16%,分叉病变的介入治疗存在着许多问题,是PCI操作最具挑战性病变之一。除了要清楚了解主支血管和分支血管的解剖关系外,尚需知道分叉处主支血管和分支血管的角度,该角度对导引钢丝是否容易进入分支血管、斑块移位,支架释放会发生严重后果以及治疗策略的选择都有重要的意义。解决分叉病变介入难题的关键就是介入时尽可能暴露分叉解剖病变,并能提供清晰的介入视野,分叉病变三维重建后推荐的最佳投照角度能否是否优于介入专家的实际介入角度尚不清楚,各分叉血管最佳投照角度有无规律性尚不清楚。全文共分四个部分：第一部分三维、二维定量冠脉X射线造影与目测对靶病变血管的评估对比研究目的：对比研究3D QCA(三维定量冠状动脉造影)、2D QCA(二维定量冠状动脉造影)与目测法在评估冠脉X射线造影靶病变血管的差异性。方法：回顾性随机抽取2009年5月——2009年11月于我院接受冠状动脉造影并行介入治疗的60位患者,65处靶病变血管段的影像资料。分析比较Medis3D QCA、西门子2D QCA、专家目测对靶病变管腔面积狭窄率、病变血管长度、参考血管直径的测量值,分析比较3D QCA、2DQCA的直径狭窄率测量值。结果：冠脉X射线造影三维定量分析、二维定量分析、目测定量分析在成功三维重建62(3例因靶血管少一个投照体位无法实现三维重建)处靶病变中最窄处管腔面积狭窄率(73.87±8.98 vs 79.10±8.06 vs 83.53±8.19,P<0.001)、长度(28.95±17.31 vs 26.2±16.04 vs 27.21±16.58,P<0.001)、参考血管直径(2.67±0.29 vs 2.64±0.26 vs 2.76±0.29,P<0.001)有显著性差异,三维与二维对靶血管病变最窄处直径狭窄率(54.21±9.48 vs 57.84±10.17,P=0.016)有显著性差异。结论：Medis 3D QCA对冠状动脉造影能成功实现三维重建,与专家目测和二维定量分析相比,三维定量分析系统能够恢复三维血管形态从而更准确地分析冠状动脉病变。对靶血管长度测量,三维QCA长于二维QCA、目测评估,与投照角度转换无关,更接近真实；目测长于二维QCA；对靶血管面积狭窄评估,三维QCA小于二维QCA、目测评估,目测对面积狭窄率评估偏重；对参考血管直径的评估,三维测算血管参考直径大于二维参考直径,小于目测。第土部分冠脉造影三维重建靶血管最佳投照角度与介入角度的分析对照研究目的：以临床单支病变靶血管冠脉介入的角度为参照,对冠脉造影三维定量分析软件快速生成靶血管最佳投照角度进行对比研究。方法：回顾性随机抽取2009年5月——2009年11月于我院接受冠状动脉造影并行介入治疗的60位患者,65处靶病变中的血管段的影像资料,纳入62处为研究对象(有3例右冠造影仅有单幅投照无法实现三维重建排除)。从靶病变两个视图的投照影像中重建出三维靶血管并生成对靶血管有最少短缩或延长率的最佳投照角度。然后由两名有经验的术者以介入治疗时使用的投照角度为参照,评价三维重建生成的最佳投照角度的相对优越性,评价结果量化为从-2至2等五个评分等级。并对最佳投照角度和介入角度的短缩率及靶血管生成最佳投照度所需投照次数(等于实现三维重建的投照次数)和介入时发现较理想的投照角度的所需次数进行对比。结果：成功实现62例靶血管三维重建,三维重建可实现率为100%,三维重建后自动生成的最佳投照角度评分高于实际介入使用的投照角度(最佳角度平均评分1.41±0.62,P<0.01),靶血管在最佳投照角度下的二维长度短缩率明显小于介入采用投照角度的短缩率(2.35±2.10 vs 9.27±7.82,P<0.01),并能明显减少靶血管投照角度次数(2.08±0.27 vs 2.5±0.65,P<0.01)结论：medis 3D重建系统能准确且快速地生成优于冠状动脉介入治疗的最佳投照角度,最佳投照角度有较少的短缩率,并能减少靶血管所需的X线投照次数。三维重建后测推荐的最佳投照角度优于介入专家介入时使用的投照角度。三维重建后推荐的投照角度分布相对比较分散、均匀,而临床介入对某一支血管采用的投照体位相对集中,对某血管的不同血管段的投照体位差别不大。三维重建生成最佳投照角度使用的投照次数明显少于凭专家经验和经多次造影后发现合适角度的投照次数。三维重建后推荐的最佳投照角度平面测量短缩率小于介入专家介入时投照角度平面测量的短缩率。第三部分冠脉三维重建各血管段最佳投照角度分布规律的研究目的：通过冠脉三维重建对冠脉造影主支不同血管段(RCA近、中、远段,左主干、前降支近中远段,左旋支近、远段)最佳投照角度规律进行研究。方法：采用简单随机抽样方法随机抽取了2009年5月-2010年3月在南方医科大学珠江医院心血管内科(年造影1500例,介入手术800例)行冠状动脉造影的76例患者共185段(例)靶血管的影像资料进行回顾性三维重建分析,最终183段(例)冠脉靶血管被纳入三维重建(其中一例因左旋支近段起始处被严重遮挡,一例因左旋支自近段闭塞,被舍弃)。从靶病变两个视图的投照影像中重建出三维靶血管并生成对靶血管有最少短缩或延长率的最佳投照角度。对主支不同血管投照角度进行统计分析。结果：成功实现183例靶血管的三维重建及最佳投照角度的计算；9处靶血管三维最佳投照角度下与常规投照角度下平面测量短缩率相比：20例近段RCA长度短缩率(%)为3.15±3.38 vs 9.40±8.63(P=0.002,95%CI：-9.96～-2.55),20例中段RCA长度短缩率(%)为3.84±3.09 vs 8.19±8.94(P=0.033,95%CI：-8.32--0.38),20例远段RCA长度短缩率(%)为3.87±2.69 vs 9.07±9.79,(P=0.040,95%CI:-10.14～-0.28),25例左主干长度短缩率(%)为2.51±2.12 vs7.89±12.61(P=0.032,95%CI:-10.24～-0.51),20例近段LAD长度短缩率(%)为2.54±2.06 vs10.70±8.90(P=0.001,95%CI：-12.25～-4.07,),20例中段LAD长度短缩率(%)为2.65±2.14 vs,8.14±7.85(P=0.004,95%CI:-8.98～-1.99),20例远段LAD长度短缩率(%)为2.83±1.85 vs 7.02±4.32(P<0.001,95%CI：-5.99～-2.B8),有统计学意义,近段LCX、远段LCX两种角度比较没有统计学差异。各靶血管最佳投照角度为：右冠近段最佳投照角度为RAO：-12.3±22.31加CAUD：15.7±11.49；右冠中段最佳投照角度为RAO-8.85±27.7加CAUD：18.12±19.10；右冠远段最佳投照角度为RAO-21.75±24.73加CAUD：-20.00±2 1.38;左主干最佳投照角度为RAO 5.68±19.60加CAUD：3.92±22.54；前降支最佳投照角度为RAO：35.55±11.40加CAUD：-5.25±23.12；前降支中段最佳投照角度为RAO：27.05±9.25加CAUD：-25.95±31.31；前降支远段最佳投照角度为RAO：-3.50±23.11加CAUD：-20.15±11.04；左旋支近段最佳投照角度为RAO-25.79±22.05加CAUD22.53±18.05；左旋支远段最佳投照角度为RAO-1.21±25.26加CAUD13.16±13.76。结论：三维重建系统能成功实现对左主干和三条主支血管不同血管段的三维重建,采用三维重建系统模拟计算不同血管段的图找规律具有很好的可行性。右冠近段、右冠中段、右冠远段、左主干、前降支近段、前降支中段、远段,三维重建后推荐的最佳投照角度平面测量短缩率小于常规投照体位二维平面短缩率；左主干最佳投照角度分布较分散,以右前斜加足位(肝位)可首选；右冠近段最佳投照角度在常规左前斜基础上应加头位；左旋支近、中段最佳投照角度在左前斜加尾位,即蜘蛛位。第四部分分叉靶血管冠脉造影最佳投照角度评估及最佳投照角度分布规律的研究目的：通过冠脉分叉血管三维重建对最佳投照角度进行评估,并对分叉血管段(前降支-第一对角支、左旋支-钝缘支、右冠远端、左主干末端)最佳投照角度规律进行研究。方法；采用简单随机抽样方法随机抽取了2009年5月-2010年3月在南方医科大学珠江医院心血管内科(年造影1500例,介入手术800例)行冠状动脉造影的76例患者共85例(53例为介入病例)分叉靶血管的影像资料进行回顾性三维重建分析,最终85例冠脉分叉靶血管被纳入三维重建。从靶病变两个视图的投照影像中重建出三维靶血管并生成对靶血管有最少短缩或延长率的最佳投照角度并和介入角度对比。对四个分叉血管段投照角度进行统计分析。结果：成功实现85例靶分叉血管的三维重建及最佳投照角度的计算；以介入投照角度为参照,53例最佳投照角度评分为1.46±0.54(95%CI:1.31-1.61),评分(2专家评分的均数)全部为大于0,P=0.00结果具有统计学意义。53例病变血管三维投照次数为2.09±0.30(95%CI,2.01-2.18),介入时使用的投照次数为2.79±0.69(95%CI,2.60～2.98),两者比较P=0.000结果具有统计学意义。53例三维重建后推荐的最佳投照角度下分叉主支二维平面测量时的短缩率为4.85±3.35(95%CI,,3.93～5.77),介入使用的投照角度分叉主支二维平面测量时的短缩率为12.55±7.00(95%CI,,10.62-14.48),两者比较P=0.000,结果具有统计学意义。53例三维重建后推荐的最佳投照角度与介入使用的投照角度相比,分叉边支二维平面测量时的短缩率为4.85±3.35 vs 12.55±7.00(P=0.000),结果具有统计学意义。各靶分叉血管最佳投照角度为：前降支-第一对角支分叉靶血管最佳投照角度为RA010.95±29.98加CAUD-43.3±28.60(即CRAN43.3±28.60)。左旋支-第一钝缘支分叉靶血管最佳投照角度为RAO-3.25±38.56加CAUD23.2±29.05。右冠远段分叉靶血管最佳投照角度为RAO-31.3±15.00(即LA031.3±15.00)加CAUD-17.35±27.05(即CRAN17.35±27.05)。左主干末端分叉靶血管最佳投照角度为RA06.44±48.99加CAUD21.48±46.60。结论：三维重建系统能成功实现对分叉血管段的三维重建,三维重建后测推荐的分叉最佳投照角度优于介入专家介入时使用的投照角度,采用三维重建系统模拟计算不同分叉血管段的图找规律具有很好的可行性。前降支-第一对角支、左旋支-钝缘支、右冠远端、左主干末端最佳投照角主支、边支平面测量短缩率小于实际介入投照体位二维平面短缩率；前降支-第一对角支分叉最佳投照角度首选右前斜加头位,左旋支-第一钝缘支分叉血管最佳的投照角度首选足位加左前斜,右冠远段分叉靶血管比较理想的投照角度首选是左前斜加头位,左主干末端分叉最佳投照角度分布较分散,以右前斜加足位(肝位)首选,其次是蜘蛛位。总结：1) Medis 3D QCA对冠状动脉造影能成功实现三维重建,与专家目测和二维定量分析相比,三维定量分析系统能够恢复三维血管形态从而更准确地分析冠状动脉病变。2)冠脉三维重建系统能准确且快速地生成用于冠状动脉介入治疗的最佳投照角度,最佳投照角度有较少的短缩率,并能减少靶血管所需的X线投照次数。3)三维重建系统能成功实现对左主干和三条主支血管不同血管段的三维重建,采用三维重建系统模拟计算不同血管段的图找规律具有很好的可行性。左主干最佳投照角度分布较分散,以右前斜加足位可首选；右冠近段最佳投照角度在常规左前斜基础上应加头位；左旋支近、中段最佳投照角度在左前斜加尾位,即蜘蛛位。4)三维重建后测推荐的分叉最佳投照角度优于介入专家介入时使用的投照角度,三维重建后推荐的最佳投照角度主、边支长度平面测量短缩率小于介入专家介入时投照角度平面测量的短缩率。