【研究背景】外科手术是胃癌治疗的主要手段。高质量循证医学证据证实腹腔镜行早期胃癌手术安全可行,且能获得与开腹手术相当的远期疗效。我国80%的胃癌患者确诊时已是进展期。腹腔镜行进展期胃癌根治术的远期疗效是微创外科医师以及患者关注的重点。现有研究多存在单中心、样本量小、随访时间短、及患者基线资料不匹配等缺点。特别是T4a期胃癌能否作为腹腔镜手术的适应证仍有待研究。对于肿瘤位于胃体中1/3部的胃癌患者,全胃切除还是远端胃切除更为合理一直存有争议。针对这部分患者,对比不同胃切除范围临床疗效的研究极为缺乏。术后并发症是医患共同关注的问题。术后并发症会对患者的预后产生负面影响。然而,不同严重程度的并发症对胃癌术后患者远期生存的影响仍不明。近年来,加速康复外科(ERAS)理念已经应用于多个外科领域。在微创手术时代,ERAS理念联合腹腔镜技术能否在腹腔镜手术微创优势的基础上进一步促进患者的术后康复也是微创外科医师关注的热点。针对上述争议及焦点问题。本课题围绕“微创手术治疗胃癌”这一主题,从以下五部分进行研究:第一部分腹腔镜进展期胃癌D2根治术远期疗效的倾向评分匹配研究【目的】比较腹腔镜与开腹手术行进展期胃癌D2根治术的远期疗效。【方法】回顾性分析2007年6月至2012年6月本中心收治的行胃癌根治术患者的临床病理资料。应用倾向评分匹配法对腹腔镜组与开腹组患者按照1:1比例进行匹配。比较两组患者术后5年总体生存率,无病生存率和术后复发情况。【结果】腹腔镜组与开腹组患者的5年总体生存率(52.0%vs.53.4%,P=0.805)及无病生存率(46.8%vs.47.3%,P=0.963)差异均无统计学意义。两组患者在相同TNM分期内5年总体生存率及无病生存率差异亦无统计学意义。多因素分析结果显示:手术方式并不是影响患者预后的相关因素。【结论】腹腔镜胃癌D2根治术应用于进展期胃癌患者可以获得与开腹手术相当的远期疗效。第二部分腹腔镜与开腹T4a期胃癌根治术的近期及远期疗效的倾向评分匹配研究【目的】探讨腹腔镜T4a期胃癌根治术的近期及远期疗效。【方法】回顾性分析2009年6月至2015年5月本中心收治的行胃癌根治术的p T4a期胃癌患者的临床病理资料。应用倾向评分匹配法对腹腔镜组与开腹组患者按照1:1比例进行匹配。主要结局指标为5年总体生存率。【结果】相较于开腹手术组,腹腔镜组手术时间长(236.63 vs.176.52 min,P<0.001),术中出血量少(164.64 vs.203.22 ml,P<0.001),术后住院时间短(7.39 vs.8.03 d,P=0.023)。两组患者的术后总体并发症发生率差异无统计学意义(14.4%vs.16.3%,P=0.581)。腹腔镜组与开腹组患者的轻度并发症(Clavien–Dindo II级:6.9%vs.9.9%,P?=?0.282)及严重并发症(Clavien–Dindo≥IIIa级:7.4%vs.6.4%,P?=?0.695)差异均无统计学意义。腹腔镜组与开腹组患者的5年总体生存率(44.6%vs.42.1%,P=0.403)及无病生存率(40.1%vs.37.6%,P=0.321)差异均无统计学意义。两组患者的复发率及复发类型差异均无统计学意义(P>0.05)。【结论】腹腔镜行T4a期胃癌根治术安全、可行,近期疗效优于开腹手术,远期疗效不劣于开腹手术。第三部分腹腔镜远端胃与全胃切除术治疗胃体中1/3部进展期胃癌的疗效对比【目的】比较腹腔镜远端胃与全胃切除术治疗胃体中1/3部进展期胃癌患者的近期疗效及远期生存情况,旨在为胃肠外科医师选择合理的切除范围提供依据。【方法】回顾性分析2005年4月至2014年6月本中心收治的行腹腔镜胃癌根治术患者的临床病理资料。应用倾向评分匹配法对腹腔镜远端切除组及全胃切除组患者按照1:1比例进行匹配。主要结局指标为5年总体生存率和术后并发症。【结果】相较于腹腔镜全胃切除组,腹腔镜远端胃切除组手术时间短(212.74 vs.241.79,P<0.001),术中出血量少(114.38 vs.181.51 ml,P<0.001),术后首次排气时间短(3.0 vs.3.4 d,P=0.039),术后住院时间短(7.6 vs.8.6 d,P=0.023)。两组患者的术后总体并发症发生率差异并无统计学意义(11.6%vs.15.1%,P=0.390)。两组患者的轻度并发症(Clavien–Dindo II级:6.8%vs.8.2%,P?=?0.657)及严重并发症(Clavien–Dindo≥IIIa级:4.8%vs.6.8%,P=0.453)差异无统计学意义。两组患者的5年总体生存率差异无统计学意义(64.4%vs.61.0%,P=0.548)。多因素分析结果显示:在保证切缘阴性的前提下,胃切除范围并不是影响患者生存的相关因素。【结论】对于肿瘤位于胃体中1/3部的进展期胃癌患者,腹腔镜远端胃切除术安全可行,近期疗效优于腹腔镜全胃切除术,远期生存率不劣于接受腹腔镜全胃切除术的患者。第四部分并发症的严重程度与胃癌患者术后远期生存的关系研究一不同严重程度的并发症对行腹腔镜全胃D2根治术的进展期胃癌患者远期生存的影响【目的】探究不同严重程度的并发症对行腹腔镜全胃D2根治术的进展期胃癌患者远期生存的影响【方法】回顾性分析2008年4月至2015年6月本中心收治的行腹腔镜全胃D2根治术的进展期胃癌患者的临床病理资料。应用倾向评分匹配法对并发症组及无并发症组患者按照1:2比例进行匹配。主要结局指标为5年总体生存率和肿瘤特异生存率。【结果】并发症组患者5年肿瘤特异生存率低于无并发症组(65.1%vs.76.2%,P=0.049)。亚组分析显示,II级并发症组与无并发症组患者的5年总生存率(68.9%vs.72.2%,P=0.578)及5年肿瘤特异生存率(75.6%vs.77.8%,P=0.649)差异均无统计学意义。II级以上并发症组的5年总体生存率(46.3%vs.65.9%,P=0.042)及5年肿瘤特异生存率(53.7%vs.74.4%,P=0.030)均低于无并发症组。多因素分析结果显示:发生II级以上并发症是预后不良的独立危险因素。年龄大于60岁、低体质指数、合并脏器切除是发生严重并发症的独立危险因素。【结论】发生II级以上并发症会对行腹腔镜全胃D2根治术的进展期胃癌患者的远期生存产生负面影响。我们在围手术期应重点关注发生II级以上并发症的高危人群。研究二不同Clavien-Dindo分级的并发症与胃癌患者术后远期生存的关系【目的】探究不同Clavien-Dindo分级的并发症对胃癌术后患者远期生存的影响。【方法】回顾性分析2009年6月至2015年6月本中心收治的行胃癌根治术患者的临床病理资料。应用倾向评分匹配法对并发症组与无并发症组患者按照1:1比例进行匹配。主要结局指标为5年总体生存率,5年无病生存率及5年肿瘤特异生存率。【结果】并发症组5年总体生存率(51.7%vs.67.5%,P<0.001),无病生存率(49.9%vs.65.6%,P<0.001),肿瘤特异生存率(53.9%vs.68.8%,P<0.001)均低于无并发症组。随着并发症严重程度增加(II级-IV级),患者的总体生存率(60%,48.3%,34%,P=0.010),无病生存率(58.3%,46.3%,32.1%,P<0.001),肿瘤特异生存率(62.9%,50.3,34%,P<0.001)均呈现出下降趋势。多因素分析结果显示:术后并发症是患者预后不良的独立危险因素。【结论】术后并发症会对胃癌术后患者的远期生存产生负面影响,且这种负面作用随并发症Clavien-Dindo分级升高而增强。第五部分微创时代下的加速康复外科研究一ERAS理念应用于腹腔镜胃癌根治术安全性及有效性的Meta分析【目的】系统评价ERAS理念应用于腹腔镜胃癌手术的安全性及有效性【方法】检索发表于EMBASE,Pubmed,Web of science和Cochrane Library等数据库中关于ERAS应用于腹腔镜胃癌手术的随机对照研究,检索时间为1995年1月至2017年7月。主要结局指标为术后住院时间、住院花费、术后并发症及再入院率。【结果】本研究共纳入5项随机对照研究,共计315例患者,其中159例采用ERAS理念处理(ERAS组),156例采用传统围手术期处理(传统组)。Meta分析结果显示,ERAS组较传统组住院时间短(WMD=-2.16,95%CI:-3.05~-1.26,P<0.05),住院花费低(WMD=-4.72,95%CI:-6.88~-2.55,P<0.05))术后首次排气时间早(WMD=-9.78,95%CI:-13.75~-5.81,P<0.05),术后第3、4天C-反应蛋白水平低(WMD=-19.66,95%CI:-28.98~-10.34,P<0.05),术后第4天(WMD=3.45,95%CI:2.01~4.89,P<0.05)和第7天(WMD=5.63,95%CI:1.01~10.24,P<0.05)白蛋白水平高。两组患者总体并发症发生率(OR=0.63,95%CI:0.37~1.09,P>0.05)及再入院率(OR=3.14,95%CI:0.12~81.35,P>0.05)差异均无统计学意义。【结论】ERAS理念联合腹腔镜胃癌手术安全、有效,能够在腹腔镜微创优势的基础上进一步促进患者康复。研究二ERAS理念应用于腹腔镜腹部手术安全性及有效性的Meta分析【目的】系统评价ERAS理念应用于腹腔镜腹部手术的安全性及有效性【方法】检索发表于EMBASE,Pub Med,Web of science和Cochrane Library等数据库中关于ERAS应用于腹腔镜腹部手术的研究,检索时间为1990年1月至2017年10月。主要结局指标为术后住院时间,术后并发症及再入院率。【结果】本研究共纳入34项研究(15项RCT研究,19项非RCT研究),共计3615例患者,其中ERAS组1749例,传统组1866例。Meta分析结果显示:与传统组相较,ERAS组患者住院时间短(WMD=-2.37,95%CI:-3.25~-1.73,P<0.05),术后首次排气时间早(WMD=-0.63,95%CI:-0.90~-0.36,P<0.05),术后总体并发症发生率低(OR=0.62,95%CI:0.51~0.76,P<0.05),住院花费少(WMD=-801.52,95%CI:-918.15~-684.89,P<0.05)。两组患者再入院率(OR=0.73,95%CI:0.52~1.03,P>0.05)及围手术期病死率(OR=1.33,95%CI:0.53~3.34,P>0.05)差异无统计学意义。【结论】ERAS理念联合腹腔镜腹部手术能够在腹腔镜微创优势的基础上进一步增加患者获益,安全有效。