研究背景在慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)患者中,几乎都存在不同程度的钙磷代谢紊乱。慢性肾脏病患者长期的钙磷代谢紊乱可引发甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常,尚可引起免疫功能低下,转移性钙化,包括肺、心肌、心脏瓣膜和血管等,这些病理生理改变不仅引起CKD的诸多临床表现,而且与慢性肾衰竭的死亡率增加相关联。肾脏在钙、磷的即刻、精细调节中起重要作用,而肠道与骨骼主要维持钙的中、长期稳定。肾脏根据机体的需要,主要通过调节肾小管对钙磷的重吸收来维持钙磷浓度的稳定,主要参与调节的激素有甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)和活性维生素D。一旦肾脏损伤达到一定程度,钙磷代谢稳态出现不平衡,即高磷低钙。高磷可直接刺激甲状旁腺,也可通过降低血钙离子浓度和减少活性维生素D合成,间接刺激PTH的分泌。PTH对肾脏的主要作用为抑制肾小管对P的重吸收、促进Ca重吸收及激活近端肾小管1a-羟化酶,促使活性维生素D产生增多。最近较多文献报道,CKD患者高磷血症、高PTH水平与心血管事件发病率和死亡率有关联。CKD患者出现血钙磷和PTH水平异常与肾功能及肾脏病理损伤程度到底多大关系呢?至今这方面的临床研究还较少。本研究收集了683例肾穿患者的临床资料和597例患者的肾脏病理报告,通过对其资料进行统计学处理和分析,目的是了解肾穿患者肾穿时的血钙、血磷和血PTH水平与肾功能变化的关系；通过对肾穿患者病理损伤程度与肾功能和血钙、血磷、血PTH值的相关性,从临床和病理角度了解慢性肾脏病患者改变与肾脏病理损伤是否有联系,探讨两者之间的关系,为合理及时的临床治疗提供依据。第一部分行肾活检的慢性肾脏病患者钙磷代谢、PTH水平与临床指标的关系目的通过对不同肾功能分期的肾活检患者的临床特征分析,了解临床表现不同的患者血钙的变化,肾功能下降与血钙、血磷和PTH值变化的相关性,为临床治疗提供依据。方法收集2010年1月至2011年12月本院经肾活检明确诊断为肾病的683例患者的临床、实验室指标,包括性别、年龄、身高、体重、血清白蛋白、血清肌酐、血清尿素氮、血清尿酸、估算的肾小球滤过率、血红蛋白和血清钙、磷、PTH等。肾组织常规行免疫荧光染色IgG、IgA、IgM、C3、C4及C1q和HE、PAS、Masson染色。分析肾穿患者肾穿时的血钙、血磷和血PTH与肾功能变化的关系。结果1.683例CKD患者,男女比例为1.03：1,肾穿时平均年龄为44.42±15.35(12-83)岁。311例患者伴高血压,占45.53%；63例患者伴有糖尿病,占9.22%。2.CKD1、2、3、4和5期分别占221例(32.36%),160例(23.43%),172例(25.18%),68例(9.96%)和62例(9.08%)。3.683例患者中平均血清总钙水平为2.1±0.18mmol/L (0.92-2.75mmol/L),其中血钙降低(<2.15mmol/L)共361例患者,占52.9%。随着年龄升高>50岁,血钙水平下降比例增高,61.6%患者出现了血钙下降。随着血清白蛋白水平下降越明显,血钙下降比例越高,当血清白蛋白<30g/L时,90%以上患者出现血钙水平下降。4.683例患者中平均血清磷水平为1.34±0.32mmol/L (0.52-3.55mmol/L),其中血磷水平升高(>1.34mmol/L)有287例,占42%。血磷水平升高在性别分组、血清白蛋白分组无差异,随着各年龄分组升高有下降趋势,以<30岁组的血磷升高尤为明显,达到68.8%。5.683例患者中169例患者出现了PTH值升高(>65ng/ml),占24.7%,其中男性92例,女性77例,57.4%的患者处于CKD4、5期,约29%患者处于CKD3期,13.6%的患者处于CKD1-2期。总体上,当PTH>100pg/ml,肾功能已经下降到严重水平,血钙水平下降明显,血磷水平升高明显,均有统计学差异。PTH值升高在年龄、性别和血清白蛋白分组上无统计学差异。6.随着肾功能的下降,PTH水平逐渐升高,血钙水平下降,血磷水平升高。当血肌酐在正常高值时(90-115μmol/L),仅血PTH水平较血肌酐≤90μmol/L时升高,且血PTH升高比例变化在血肌酐在正常高值组与≤90μmol/L组之间具有明显的差异,而血钙下降和血磷升高不如血PTH升高比例明显；CKD3、4期时,血PTH水平的正常高值组或轻微升高组比例明显升高。这说明血PTH升高较血钙磷值更敏感,在数值变化上能够明显反映肾功能进展的差异,能够反映肾功能的量变。结论本研究发现慢性肾脏病早期就出现血清钙、磷代谢紊乱和PTH水平升高,PTH升高较血钙磷值更敏感,在数值变化上反映肾功能进展的差异；当血PTH处于正常高值或轻度升高时(50-100pg/ml),肾功能可能已经下降到3-4期,应引起警惕,及早治疗。第二部分行肾活检的慢性肾脏患者钙磷代谢、PTH水平与肾脏病理损伤的相关性研究目的通过对肾穿患者病理损伤程度与肾功能和血钙、血磷和血PTH值的相关性,从临床和病理角度了解慢性肾脏病患者血钙、血磷和血PTH值改变与肾脏病理损伤是否有联系,探讨两者之间的关系,为合理及时的临床治疗提供依据。方法收集病史,包括性别、年龄、原发病、并发症以及使用药物的基本情况；血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血清白蛋白、估算的肾小球滤过率,血红蛋白、血浆白蛋白和24h尿蛋白定量；所有的患者均检测血清钙、磷、PTH。参考Katafuchi半定量积分法对肾小球、肾小管间质病变进行评估；分析肾穿患者病理损伤程度与肾功能和血钙、血磷、血PTH值的相关性。结果1.597例患者男性占301例,男女比例约为1：1,平均年龄为43.75±15.33(13-83)岁,伴高血压患者270例,伴有糖尿病患者59例。所有患者经肾活检明确诊断,其中以IgA肾病238例(39.87%),膜性肾病100例(16.75%),轻微病变41例(6.87%)为主。2.随着肾小球硬化程度加重,血PTH值呈明显升高趋势；MDRD-GFR水平呈明显下降；血磷值升高没有规律性,仅当重度小球硬化时,血磷水平出现明显升高。同时,随着肾小球硬化程度加重,血PTH升高组比例升高,较校正血钙下降组和血磷升高组明显。这说明血PTH水平在肾小球硬化中度时开始升高,较血磷和校正血钙水平提前出现变化。3.当肾小管间质病变达到重度损伤时,血清校正钙水平较轻度病变组出现显著下降。血磷升高水平在肾小管间质各组具有之间有统计学差异,以重度组较其他三组升高更为明显。血PTH水平升高出现较早,肾小管间质病变中度损伤时血PTH值开始逐渐升高,较轻度损伤有明显升高。结论随着肾脏病理损伤加重,血清PTH值变化最明显,呈逐渐升高的趋势,当肾小球硬化病变和肾小管间质病变达到中度病变时,血PTH水平出现明显升高。血磷水平只有当肾小球硬化病变和肾小管间质病变达到重度病变时才出现明显变化。血清校正钙水平下降不明显。