前、后筋膜囊下注射TA预防糖尿病性白内障术后黄斑水肿的疗效分析　　目的：　　评价白内障手术前2天前、后筋膜囊下注射20mg曲安奈德（TA）预防糖尿病性白内障术后黄斑水肿的临床效果以及安全性。　　方法：　　本前瞻性随机对照临床研究中，共纳入分析了2014年11月至2016年12月就诊于温州医科大学附属眼视光医院需行白内障手术的糖尿病患者50例（52眼），采用动态随机分组原则将其分入三组：前部筋膜囊下注射TA组(ASTA组)患者15例（15眼）；后部筋膜囊注射TA组(PSTA)患者15例（15眼）；对照组(CTRL)患者20例（22眼）；前、后部筋膜囊下注射TA组患者分别于白内障术前2天行前、后筋膜囊下注射20mgTA后行白内障超声乳化吸除并人工晶体植入术；对照组仅行白内障超声乳化吸除并人工晶体植入术；规定所有患者随访时间为3个月。记录纳入研究的所有患者入院时的基本情况，包括性别、年龄、糖尿病病程、入院时糖化血红蛋白、白内障分级等信息，并评估其糖尿病性视网膜病变分期及黄斑水肿情况，记录手术日期、持续时间、术中及术后是否出现并发症，测量入院及术后1d、1m、3m的双眼最佳矫正视力（Best Corrected Visual Acuity, BCVA）、眼内压（Intraocular Pressure, IOP），测量术前基线、术后1m、3m黄斑中心凹区1mm直径范围内视网膜厚度（Central Macular Thickness, CMT）及1mm直径范围内网膜总体积（Total Macular Volume，TMV）；所有患者术后1d、1m、3m拍摄术眼眼底彩色照片以及术后1m行眼底荧光血管造影检查（Fundus Fluorescein Angiography, FFA）评估其眼底情况改变。采用SPSS24.0.0统计软件对数据进行统计处理，应用卡方检验、单因素方差分析、重复计量资料方差分析、Pearson相关分析等统计方法比较各组入院及术后各随访时间点黄斑中心凹厚度、黄斑中心凹体积改变、眼内压及术后最佳矫正视力的变化及其相关性。　　结果：　　本研究随访截止至2016年12月，共纳入病人50例52眼，其中ASTA组患者中有15例（15眼）；PSTA组患者中有15例（15眼）；CTRL组中有20例（22眼）。所有患者术后1w复查时，眼前节检查未发现角膜水肿及前房活动性炎症及其他并发症。　　1.1 CTRL组患者术后1d、1m、3mBCVA（Log MAR）与术前1dBCVA（Log MAR）相比，BCVA（Log MAR）改变均有统计学意义（P1=0.000, P2=0.000，P3=0.000）。　　1.2 ASTA、PSTA组患者术后1d、1m、3mBCVA（Log MAR）与术前1dBCVA(Log MAR）相比， BCVA（ Log MAR）改变同样均有统计学意义（ P1=0.000, P2=0.000,P3=0.000）。　　1.3比较三组间患者术后视力改变，ASTA、PSTA组、CTRL组三组间BCVA（Log MAR）各随访时间点差异均无统计学意义（P＞0.05）。　　2.1 CTRL组患者术前基线CMT、TMV均数±标准差分别为（284±47）μm、（0.22±0.04）mm3，术后1mCMT、TMV均数±标准差分别为（298±82）μm、（0.24±0.06）mm3、术后3mCMT、TMV均数±标准差分别为（305±68）μm、（0.24±0.05）mm3，其中术后1m、3mCMT和TMV与基线水平相比差异有统计学意义（P均＜0.05）。术后1mCMT和TMV与术后3m对比无统计学意义（P＞0.05）。　　2.2 ASTA组患者术前基线CMT、TMV均数±标准差分别为（266±18）μm、（0.21±0.02）mm3，术后1mCMT、TMV均数±标准差分别为（268±21）μm、（0.21±0.02）mm3、术后3mCMT、TMV均数±标准差分别为（271±25）μm、（0.21±0.02）mm3，术前与术后1m、3m三个时间点间CMT、TMV差异均无统计学意义（P均＞0.05）。　　2.3 PSTA组患者术前基线CMT、TMV均数±标准差分别为（279±99）μm、（0.22±0.08）mm3，术后1mCMT、TMV均数±标准差分别为（280±80）μm、（0.22±0.07）mm3、术后3mCMT、TMV均数±标准差分别为（282±87）μm、（0.23±0.07）mm3，术前与术后1m、3m三个时间点间CMT、TMV差异均无统计学意义（P＞0.05），同时比较三组间CMT、TMV变化，ASTA、PSTA组与CTRL组CMT、TMV差异有统计学意义（P均＜0.05）。ASTA组与PSTA组CMT、TMV差异无统计学意义（P＞0.05）。　　3.PSTA组与CTRL组术前1d，术后1m、3mIOP比较均无统计学意义（P均＞0.05）， ASTA组患者术后1m注药术前IOP对比有统计学意义（P=0.034）。同时比较三组间IOP变化，三组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。　　3.分析术后1m、3m与术前BCVA（Log MAR）的变化与CMT及TMV的变化有相关性，且呈正相关性（P均＜0.05）。　　在本研究随访期间,出现IOP＞21mmHg者，ASTA组有4例，PSTA组有2例，均予以局部降眼压药物控制后，随访恢复正常。余所有随访患者未发现与治疗相关的其他眼部及全身并发症。　　结论：　　糖尿病性白内障患者白内障术前2天预防性前、后筋膜囊下注射曲安奈德能够显著改善患者术后的视力，同时在3月内有效抑制糖尿病性白内障术后黄斑中心凹区视网膜厚度及体积的增加，在一定程度上能够预防黄斑水肿的发生，但前部筋膜囊下注射TA较后部筋膜囊下注射TA诱发眼内压增高的风险更大。　　皮质类固醇类药物治疗糖尿病性黄斑水肿研究进展　　糖尿病性视网膜病变（Diabetic Retinopathy, DR）是糖尿病眼部微血管病变主要并发症之一，糖尿病性黄斑水肿（Diabetic Macular Edema，DME）是DR的主要表现之一，是导致糖尿病患者视觉质量不佳的常见原因。糖尿病性黄斑水肿的发病机制是多种因素造成的，主要是与黄斑中心凹旁毛细血管的通透性增加以及血-视网膜屏障被破坏有关，目前国内外研究表明治疗糖尿病性黄斑水肿有效的方法主要包括眼底激光光凝术、玻璃体腔注射曲安奈德（ Triamcinolone Acetonide，TA）、抗VEGF药物及手术治疗等。曲安奈德作为皮质类固醇药物的一种，具有广泛的抗炎、抗血管内皮生长因子和抗细胞增殖作用，成为一种治疗传统激光光凝术后持续存在及难治性糖尿病性黄斑水肿的替代药物，国内外许多研究证实TA能在短期内改善患者视力以及降低黄斑区网膜厚度，同时，由于DME的慢性持续存在和复发性，球周注射及玻璃体腔内注射均需持续反复给药，从而导致一系列的并发症，包括高眼压、白内障、眼内炎以及视网膜脱离等。为了避免重复给药带来的眼部并发症，近年来国外研究报道了注射用玻璃体腔药物缓释植入物的应用，缓释植入物能在玻璃体腔缓慢持续释放皮质激素药物，长时间维持有效作用剂量，从而避免反复注射的风险。本综述总结回顾了皮质类固醇类药物治疗糖DME的临床现状以及最新进展。