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容量状态是影响危重症患者预后的重要因素。患者通常存在高容量状态(FO)或容量不足状态；前者出于液体复苏或预防急性肾损伤(AKI)的发生而采用的液体治疗,后者可能因心衰、肺水肿而过度限制液体导致。此种容量偏差在行连续性肾脏替代治疗(CRRT)患者可能更普遍,因为此时肾脏调节容量的机制存在障碍,容量状态完全是人工控制,即通过超滤多少来实现。在这种情况下,如何正确评估机体本身容量状态,从而指导临床决定超滤量及保持合适容量状态就显得尤为重要。生物电阻抗分析(BIA)及血清N末端脑利钠肽前体(NT-pro BNP)测量是常用于危重症患者容量评估的两种方法。前者测定不同频率电流下组织的容抗及阻抗特性来反映机体水合状态,即组织细胞含水量,而对血管内容量及心功能状态无明确反映；后者则是诊断心功能衰竭的生物标志物,反映心脏对现有血容量负荷的反应,因此它既可能是血容量增加导致心脏反应,亦可能是心脏功能本身受损对现有容量状态无法耐受而出现反应。由此可见,两者都只能反映机体容量负荷的一方面,现有大量研究单独采用一种方法评估患者容量状态从机理上而言存在一定缺陷。联合两种指标评估容量状态理论上可兼顾反映组织细胞水肿状态及心脏反应,但是否具有实际临床意义尚不清楚。研究目的：本研究通过一项前瞻性观察,将BIA及血清N-pro BNP水平联合评估用于一组行CRRT治疗的危重症患者,分析联合评估的不同容量状态与患者预后的相关性,试图证实联合评估的临床意义。研究方法：选取2013年4月至2014年2月行连续性肾脏替代治疗(CRRT)的ICU危重症患者,分别在CRRT治疗前及治疗后第3天行BIA检测及血清NT-pro BNP测定,记录身高标化的阻抗和容抗值(测量电流50kHz),及患者临床相关生物学指标和生存情况。研究结果：共纳入89例患者(男性58例),平均年龄49.0±17.2岁,平均APACHE Ⅱ评分为18.8±8.6分。患者CRRT治疗时间8.0±8.2天(1-45天)。其中15例患者CRRT治疗后3天内死亡(16.9%),4例3天内转院,70例患者完成治疗开始后3天的数据采集,最终出院死亡43例(48.3%)。因AKI行CRRT治疗的60例患者(67.4%)中,在院肾功能恢复22例(36.7%)。(一)生存与死亡的患者容量指标的比较：阻抗、容抗和NT-pro BNP根据患者出院生存状态,将患者分为存活组(46例)及死亡组(43例),两组平均年龄分别为44.0±15.8岁和54.3±17.2岁(P=0.004), APACHE Ⅱ评分为14.4±7.1分和23.6±7.3分(P<0.001)。CRRT开始时生存组阻抗值显著高于死亡组(-0.99±1.62 vs.-1.86±1.73,p=0.015),容抗值亦高于死亡组(-1.61±1.24 vs.-2.17±1.56,p=0.063)。而死亡组CRRT开始时血清NT-pro BNP水平显著高于存活组[中位数(四分位数)：349.0(151-2707)vs.173.6(51.0-857.4) p mol/1, p= 0.007],且NT-pro BNP的对数与阻抗值呈负相关(r=-0.451,p<0.001)。(二)联合生物电阻抗分析和血清NT-pro BNP水平评估的不同容量状态与危重症患者临床预后的相关性根据患者BIA判定容量状态及NT-pro BNP检测结果,将患者分为4组：第1组,容量及BNP都正常组(19例,21.3%)；第2组,容量正常而BNP升高组(15例,16.9%)；第3组,高容量而BNP正常组(10例,11.2%)；第4组,高容量且BNP升高组(45例,50.6%)。随着容量负荷的增加和NT-pro BNP水平的升高,患者病情逐渐加重,1-4组APACHE Ⅱ评分依次为13.6分、17.1分、15.5分和22.2分(p=0.001),组间比较血肌酐水平、尿量小于500ml/天的发生率及AKI发生率均逐渐升高,差异显著(p值分别为0.001,0.004和0.002),血色素、血小板水平逐渐降低(p值分别为0.022和0.005)。4组患者出院死亡率存在明显差异(1-4组分别为23.6%、33.3%、40%和64.4%,p=0.019),肾功能恢复率亦差异显著(1-4组分别为57.1%、67.7%、50%和23.7%,p=0.047)。70例开始CRRT治疗后存活大于3天的患者容量状态及血清NT-pro BNP水平的变化：3天后容量状态和血NT-pro BNP水平改善的患者出院死亡率有下降趋势,但治疗前处于高容量和高NT-pro BNP水平的患者,无论两项指标如何变化,患者预后均较差。结果总结：存活与死亡患者两项容量判断指标都存在显著差异。两项指标联合判断的不同容量状态对应不同的死亡率及肾功能恢复率,差异显著。两项指标同时升高的患者即使经临床干预,预后仍较差。本论文研究工作表明：1.两项容量判断指标生物电阻抗分析及血清NT-pro BNP水平都与危重症患者的预后密切相关；2.两项指标联合更能反映患者预后,提示其存在临床应用价值；3.临床应及早干预,尽量避免“高容量且血清NT-pro BNP水平升高”状态的出现。