一、研究目的通过文献研究国外慢性病疾病管理,介绍国外先进的慢性病疾病管理方法,探索改进社区慢性病疾病管理策略,并评价慢性病管理模型在社区慢性病疾病管理中的应用效果。二、研究方法1、文献研究查阅国外慢性病保健模型的相关文献,介绍慢性病管理模型及其应用情况。2、调查研究(1)研究对象：在朝晖社区卫生服务中心的12个社区卫生服务站点中,选取18岁以上明确诊断、并已管理1年以上的高血压和糖尿病患者各300名。(2)研究方法：本研究采用试验对照研究方法,共进行2次现场问卷调查。2009年9月进行基线调查,研究对象填写生命质量、一般情况和患病情况调查问卷,并进行相关临床指标检测。之后,按照慢性病管理模型设计干预措施对试验组研究对象进行管理,对照组仍采用社区原有的方法对被调查对象进行管理。经9个月的干预之后,于2010年6月,对同一批研究对象进行生命质量、一般情况和患病情况问卷调查,并进行相关临床指标检测。(3)数据分析：使用Epidata3.1建立数据库,由专人进行数据录入。使用SPSS16.0软件进行统计分析。研究中采用描述性统计分析,t检验,卡方分析、非参数检验等统计方法。三、研究结果1、高血压患者(1)诊断指标：对照组和试验组的收缩压都没有显著变化,舒张压都有所降低,但两组舒张压前后差值并没有统计学意义。(2)可改变的危险因素：对照组和试验组高血压患者的每日用盐量均有所降低,由于基线时期对照组每日用盐量均值高于试验组,因此前后两次调查显示,对照组患者每日用盐量降低更为明显。对照组患者经常饮酒的比例并没有显著变化,试验组患者经常饮酒的比例有明显降低。两组患者中吸烟的比例都很低,前后都没有显著变化。试验组患者的体重指数有明显降低,腰围没有显著变化,对照组患者的体重指数和腰围均没有显著变化。根据中国肥胖工作组建议的标准分组之后,试验组患者腰围达标的比例有显著增加,体重指数达标的比例没有显著变化,对照组腰围和体重指数达标的比例都没有变化。两组患者在血脂方面都没有明显变化。(3)生命质量：对照组和试验组在活力(VT)和EQ-5D量表指数上的前后得分差值之间的差异有统计学意义,试验组在活力(VT)和EQ-5D量表指数上的得分降低明显。2、糖尿病患者：(1)诊断指标：对照组和试验组的空腹血糖值都有明显降低,但两组空腹血糖前后差值并没有统计学意义。对照组前后两次测定糖化血红蛋白之间的差异没有统计学意义,但试验组前后两次测定糖化血红蛋白之间的差异有统计学意义,末期的糖化血红蛋白值明显低于基线水平。(2)可控制因素：对照组和试验组的收缩压都没有显著变化,舒张压都有所降低,但两组舒张压前后差值并没有显著差异。对照组患者经常饮酒的比例并没有显著变化,试验组患者经常饮酒的比例有明显降低。两组患者中吸烟的比例都很低,前后都没有显著变化。在饮食习惯上,末期调查时两组患者大多数都以清淡为主。试验组末期调查时以清淡为主的患者比例明显增加,而对照组中以清淡为主的患者比例没有显著变化。对照组被调查患者的体重指数在末期有比较明显的增加,试验组没有显著变化。对照组患者的腰围没有显著变化,而试验组患者腰围有明显降低。根据中国肥胖工作组建议的标准分组之后,试验组患者腰围达标的比例有显著增加,体重指数达标的比例没有显著变化,对照组腰围和体重指数达标的比例都没有变化。试验组患者每周参加体力活动次数明显增加,对照组患者每周参加体力活动次数没有明显变化。两组患者在血脂方面都没有明显变化。(3)生命质量：糖尿病患者对照组和试验组在生理功能(PF)、生理职能(RP)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、生理健康总分(PCS)、心理健康总分(MCS)的末期得分差异具有统计学意义,其中试验组在生理功能(PF)、生理职能(RP)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、生理健康总分(PCS)的得分高于对照组。四、研究结论慢性病保健模型在具体的社区实践中,强调社区责任医生在整个管理流程中的引导和监督作用,以及责任医生和患者的互动作用,通过对患者饮食、运动及其他危险因素的引导干预来达到降压降糖的目的。本研究中,无论是高血压患者还是糖尿病患者,慢性病保健模型的应用都比较有效地减轻体重,控制腰围,改善饮酒习惯。对糖尿病患者而言,模型的应用还能比较好地降低患者的糖化血红蛋白,改善饮食和运动习惯。但慢性病保健模型在血压和血脂方面的作用还需要更长时间的干预来确定其效果。