从《薛氏医案》探析薛氏父子论治小儿脾胃疾病用药规律及学术思想

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目的:祖国医学数千年来积淀了无计其数的经典名方和绝妙高超的精术治验,陪护着炎黄子孙代代相传、生生不息。名医良方是祖国医学无比价值的代表,研习和继承这些中医典藏始终是中医科学研究的重要内容。因此,本研究通过整理薛氏父子(薛己、薛铠)的著作及其对医籍的校注,系统搜集薛氏父子治疗小儿脾系疾病的理法方药,并运用现代统计分析技术,挖掘用药频次、四气、五味、归经、药物组合、组方思路、关键药物、相似药物、主要治法、潜在新方等方面的用药规律,研究指导医家遣方用药的辨证思路、治疗原则及其遵循的核心理论,以冀获得对儿科临床具有指导意义的辨治思路与高效可行的用药经验,探讨薛氏父子对易水学派学术观点的继承与创新,表征易水学派理法方药体系在儿科病证治疗中的具体应用。方法:薛氏父子(薛己、薛铠)为明代著名医家,薛铠精通儿科,薛己乘父业医,通晓众长,初为疡医,后转儿科、内科。薛氏父子合著《保婴撮要》,后汇编在《薛氏医案》中,传于后世。薛己总结其父医论,并增补医案,形成充分体现其学术思想和儿科辨治体系的专著《薛氏医案·保婴撮要》,其论治儿科病证自成体系,对中医儿科及临床各科影响颇深。为科学客观地探索薛氏父子治疗小儿脾系病证的学术经验及用药规律,本研究搜集薛氏父子的原著的小儿脾病医论、医案、方药及其其他医著中的校注作为主要研究内容,研究内容主要来自薛己所著《薛氏医案》(中国中医药出版社,1997年4月第1版)以及现代学者收集整理的《易水学派医案》(三)(中国中医药出版社,2015年8月第1版)。其中,独立成篇的有:(1)《薛氏医案·保婴撮要》:卷一的脾脏;卷五的腹痛、腹胀、痞块痞结、积滞;卷六的呕吐乳;卷七的热吐、寒吐哕逆、冷泻、热泻、食泻、惊泻、诸痢;卷八的疳症;卷十的嗳气、下气、吞酸;卷十一的诸疳口疮、热毒口疮。(2)《易水学派医案》(三):嗳气、呕吐、腹痛(腹胀)、吞酸、疳证、泄泻、便秘、痢疾、口疮。另外,还涉及到散在其他篇目中的相关医案、医论及方药。经过对薛氏父子原著书籍的整理,检索并梳理出薛氏治疗小儿脾系病证的方药,参照《中药大辞典》《中国药典》(2015版)《中药学》对纳入方药数据进行清洗,完成规范化处理,并建立薛氏父子小儿脾病方药数据库;同时,录入“中医传承辅助平台(TCMISS)(V2.5)”。运用TCMISS(V2.5)、SPSS Statistics 23.0、SPSS Modeler 18.0软件对方药数据进行基于Apriori算法及改进互信息法的关联规则分析、复杂系统的熵聚类及无监督的熵层次聚类的用药规律分析、因子分析及主成分分析等,统计薛氏父子治疗小儿脾病的用药频次、四气、五味、归经情况及其常用药物组合、配伍规律、潜在新方等,探讨指导薛氏父子临床用药的辨证理论及治则治法,揭示其儿科脾病的学术观点,分析薛氏对易水学派学术的继承与发展。通过分析小儿常见脾胃疾病中每个具体病证的用药频次及药性特点、配伍功用。以药测证,总结其在具体疾病中的证治特点及其差异,以全面把握薛氏治疗儿科脾系病证的主要论治思想与具体治疗特色。结果:运用TCMISS(V2.5)、Statistics 23.0、Modeler 18.0软件对薛氏父子治疗小儿脾病用方进行组方用药规律分析、以及隐含的辨证思路、治则治法探究。通过统计分析得出:薛氏治疗小儿脾病用方总计153首,涉及205味药物,使用频次>10的高频药物总计27味,累积占全部用药频次的52.97%,常用药物种类有补虚药、清热药、攻毒药、解表药、化痰止咳平喘药、收涩药等;药物四气分析得知,温药使用达464次为最高、寒药使用273次在其次、平性药使用205次居第三,热药、凉药较少使用;药物五味分析得知,甘、苦、辛味药最为常用,酸、咸、涩味药使用极少;药物归经的出现频次以脾、胃为最高,心、肺、肝、肾四脏次之,归于大肠、胆、膀胱、小肠、三焦、心包的药物极少使用。通过关联规则分析获得10个药物组合,最常见的药对为“人参,甘草”(34次)、“白术,茯苓”(29次)、“甘草,茯苓”(28次)等;得出16个关联规则,置信度最高的前2个依次为:“人参,茯苓->白术”(0.83)、“人参->甘草”(0.81);进一步得出27味高频用药的关联规则,其中最可靠的前3条为:“白术->人参and茯苓”(85.714%)、“白术->人参and茯苓and甘草”(81.25%)、“茯苓->白术and甘草”(79.167%);基于改进的互信息法获得常用药物关联程度,关联系数最高的前3个药对为:“甘草->槟榔”、“甘草->使君子”、“独活->赤芍”;通过复杂系统熵聚类分析得到3—4味药物组成的常用核心药物组合总计71个,并可将27味高频用药经系统聚类分析后,最终聚为4类药物;对27味高频药物进行因子分析,提取出总计11个公因子,这些公因子在方药数据库中的累积贡献率为69.654%,能够基本代表方药的整体作用趋向;此外,通过对方药数据库进行无监督的层次聚类分析,挖掘出可以聚类为中药新方的潜在核心药物组合22个,可最终推算出11个体现薛氏父子临床特色,且可能用于治疗小儿脾病的中药新处方。这些运算结果不仅为我们呈现了薛氏父子在儿科脾病方面的用药思路,反映了薛氏辨治小儿脾病的临床特色,而且为现代临床治疗小儿脾胃疾病扩展了用药范围,有利于促进基于薛氏特色的小儿脾胃疾病新药研发。结论:薛氏父子治疗小儿脾系病证的理法方药完备,效果卓著。理论上,薛氏坚遵《内经》脾胃、肾命、病机、治则学说、深谙北宋钱乙的小儿“五脏辨证”理论,深刻继承了易水学派张元素、李东垣、王好古、罗天益的主要学术观点,并在实践中发展为“足三阴亏损”病机学说、温补脾肾治则治法学说、提出“脾统血”理论。辨证上,基于脏气清灵、传变迅速的小儿病理特点,善于望面色、验手足、按腹部、观全身以辨虚实寒热、吉凶顺逆,确定证机。治法上,薛氏基于小儿脏腑娇嫩、形气未充的生理特点与钱乙的温养脾胃治法理论,强调脾肾并重,以补虚固本为先、消积祛实兼顾为基本治则,针药并用、朝夕互补、母子同滞、五脏并调,促进病愈。选方上,薛氏随证选方,以四君子汤之类的补益剂和清热剂为主,配伍使用解表剂、息风止痉剂、消导剂、驱虫剂、攻毒剂,善以钱乙、李东垣之方化裁用之,奏补益脾肾之效。用药上,薛氏主以甘温平缓补益,配伍苦味燥湿、酸涩收敛、辛行发散、寒凉清热,以脾胃用药为主,辅以清心、平肝、益肺、滋肾之品,五脏兼顾。分析药物之间的相关性发现,补气药与化湿药、消食药、理气药、息风药、安神药配伍使用较为常见,表明小儿脾病以虚为本,容易夹滞、酿湿、生热、化风,用药当正邪兼顾,体现了薛氏标本兼治、清消并用的用药特色,值得临床参鉴应用。另外,薛氏辨治小儿脾胃病证的实践中继承与发展了张元素脏腑辨证理论、李东垣脾胃内伤理论、王好古阴证理论、罗天益积聚病机理论、针药并用临床特点、因时用药思想等,使易水学派学术理论体系得到进一步丰富与升华,从脏腑辨证发展为脏腑与气血、经络等辨证融合的多元化、综合性辨证体系,增强了易水学派学术思想的实用性;提出的“脾统血”观点完善了中医基础理论体系。总之,薛氏治疗小儿脾病的学术经验既传承了易水学派学术思想,又源于临床而具有自身的诊治特色,学术理论价值与临床治疗效用齐备,其方药配伍与临证思路对现代临床有非常重要的指导意义,有利于提高临床疗效,更多理论与方药可供临床进一步借鉴与验证。
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