一、研究背景自上世纪40年代抗疟药开始批量生产开始,不合理用药现象逐渐产生。长期以来,国内外医疗机构的多重用药、滥用抗生素类药品和针剂等问题较为普遍,在发展中国家尤甚。在我国,基层医疗机构不合理用药行为造成的大处方、药物滥用、无适应症用药等现象及后果同样值得关注,多项研究已经表明因不合理用药而造成的康复问题、致残问题、药物不良反应、耐药性以及带来的疾病经济负担十分严重。因此,对医疗服务供方的不合理用药行为的干预研究和实践十分必要。传统和普遍推广的不合理用药干预实践都是在WHO提倡的针对医学生和医生的药品合理使用的教育和在岗培训、针对需方的社区药品使用大众宣传、以及通过制订基本药物目录和基本药物制度的基础上,通过不具约束力的知识传播方式和以行政法规的手段构建和实施的。然而,分析不合理用药影响因素的研究发现,促使医生不合理用药的动机与一个社会经济发展水平、医疗保健制度、医疗机构补偿机制等外生性因素,以及医生具有诱导患者需求的内生性因素有关。一般性的药品使用教育干预和基本药物制度推广措施并不能消弭或者改变经济激励因素对于医生过度用药的刺激作用。对医生诱导需求的研究表明,医生诱导动机得以实现的条件在于卫生服务供方和患者之间存在严重的信息不对称以及医患之间的委托-代理关系。具有信息优势的医生作为患者的代理人负责为病人制定治疗方案和给药决策,而同时他又是决策方案的直接受益者。因此,作为理性人的医生可以在信息不对称的条件下产生自利性的不合理用药行为而不被发现,而医疗机构收支管理方式、医生收入分配制度、药品价格政策的设计机制可能会促使不合理用药现象更加严重。所以,传统的合理用药教育培训的方式和行政干预手段很难改变医生通过用药趋利的经济激励机制。目前,我国政府已经认识到通过“头痛医头”的合理用药规制方式很难从根源上解决药品获益对医生收入的经济刺激作用。因此,在我国新一轮医药卫生体制改革中,不仅通过在基层医疗机构实施基本药物制度达到规范用药的目的,而且在基层医疗机构实施了药品零差率政策、医疗机构补偿机制改革、绩效考核机制、支付制度调整等一系列综合改革措施,以期通过调整服务供方的经济激励机制,解除药品和医生收入的挂钩,规范医生合理用药。但是,通过经济激励机制调整达到规制基层医疗机构不合理用药行为的目的,需要较为先进的理论知识和相对复杂的机制设计。鉴于在当前的基层医疗机构综合改革过程中,已经发布和出台了多项针对卫生服务供方的经济补偿政策和行为规范措施,如何在一项政策设计时体现激励机制和约束机制的有机融合,或者在多项政策配套实施过程中发挥规制与激励的联动效应,通过激励相容约束的方式,促使卫生服务供方自觉地实现合理用药行为,在实践和学术两个方面都具有重要的意义。二、研究目的本研究拟通过信息经济学和委托代理模型的视角对基层医疗机构不合理用药的影响因素进行根源分析的基础上,理论研究政府规制、医疗机构补偿机制和医疗保险支付方式之间的内在关系,在分析三者对卫生服务供方的激励机制和约束机制的基础上,以契约的形式设计促进合理用药的激励性规制,实证考察对医疗机构收支结构、医生用药行为和患者用药影响,在分析当前零差率政策、补偿机制和支付方式改革效果的基础上,构建基层医疗机构合理用药的优化模型。研究具体目标包括：1.基层医疗机构不合理用药根源分析及规范供方合理用药行为的激励性规制设计；2.分析服务供方通过药品招标、定价、处方、补偿和支付环节中进行信息寻租的行为,分别从理论和实证角度分析药品采购信息甄别、价格规制和处方行为规制对供方信息寻租行为的约束机制和效果；3.分析医疗机构补偿机制对促进供方合理用药行为的激励机制,测算基层医疗机构财政专项补偿和综合补偿模式的激励效果；4.分析不同支付方式对供方用药行为的规制强度、激励程度和收入风险,设计混合支付方式构建策略；5.在分析我国基层医疗机构综合改革各项政策举措对供方用药行为激励机制和约束机制的基础上,通过激励相容约束机制设计促进合理用药的医患契约。三、研究方法(一)资料来源与研究设计1.基层医疗机构及门诊处方面上调查与倍差法分析本研究通过2008年第四次国家卫生服务调查和2011年医改监测专题调查,选取全国94个样本地区的基层医疗机构调查和处方调查资料,系统收集基层卫生服务机构2007年和2010年的机构运行情况、收支数据、门诊服务、药品使用、基本药物和医保药品使用情况、处方金额情况等。数据资料回收之后,为了保证数据可比性和准确性,按照基层医疗机构的名称和组织机构代码进行配对,选取均参加两次调查的基层医疗机构及其门诊处方资料作为研究对象。经匹配后,共有83个样本地区的83家基层医疗机构(社区卫生服务中心或乡镇卫生院)符合入选条件,为本研究的机构调查资料数据来源。确定调查对象后,按基层医疗机构所在地区是否于2009年开始实施药品零差率政策进行分类,统一将实施零差率的基层医疗机构(包括2007年和2010年的资料)作为干预组,将未实施零差率的基层医疗机构(包括2007年和2010年的资料)作为对照组,分别进行时间前后和横断面比较,同时采用倍差法(Difference-in-Difference Estimation, D-in-D)分析干预效果净效应。2.专题调查与准实验研究设计选择宁夏回族自治区作为本研究支付方式改革的专题研究现场,分析当地于2010年开始实施的混合支付方式改革的效果。选择实施支付方式改革的行政村作为干预组,未实施改革的行政村作为对照组。其中,干预组所辖13个乡镇共57个行政村,对照组所辖12个乡镇共54个行政村。分别于2010年和2011年对试点地区的村卫生室和村医进行专题调查,分别收集对比干预地区和对照地区在支付方式干预前后的村卫生室的卫生服务提供、药品及抗生素使用、收入与支出等指标的变化情况。以调查问卷的形式收集村卫生室年收支情况、人员配备情况；医疗服务开展情况、药品采购情况、药品及抗生素提供量；村医基本情况、收入构成。通过村医访谈的形式了解村医支付方式改革前后了解其利益得失、行为变化以及对支付方式改革的主观看法、感受与评价。为了科学评价宁夏支付方式改革与健康相关结果之间的因果关系,研究采用准实验前瞻性研究设计方法(Quasi-experimental Design),在实施干预前,将试点县内所辖行政村进行随机化分组(random assignment),保证干预组与对照组之间的均衡与可比。(二)二手资料收集包括查阅国内外相关研究资料与文献,回顾我国政府不同历史阶段和现行有关医疗服务和药品价格管理、基层医疗机构补偿方式和医疗保险管理的政策文件；查阅我国中央和地方政策出台的一系列医改的指导意见和具体实施办法、基层医疗机构药品招标采购办法、零差率政策、医疗机构补偿政策、各地支付方式改革进展资料、处方管理办法和合理用药相关政策文件。以及世界卫生组织、国家统计局、卫生部和样本地区主要政府部门的数据统计结果,查阅了第四次国家卫生服务调查和2011年医药卫生体制改革专题调查主要结果；(三)分析方法1.文献分析与归纳对收集的文献和政策文件等二手资料进行归纳与总结,分析基层医疗机构在药品招标、报销、补偿、支付、监管和处方环节的规制方法和应对措施。2.基层医疗机构处方指标评价方法对平均处方药品种数、抗菌药处方比例、针剂使用率、基本药物比例、平均处方费用等基层医疗机构门诊处方指标进行统计,并进行时间前后和横断面对比分析。3.倍差法利用倍差法分析模型消除混杂因素影响,通过控制变量保持干预组与对照组均衡,评估干预组门诊处方、基层医疗机构收支等指标的实际变化效果。4.定性分析方法利用植根理论和主题框架分析法对知情人访谈和焦点组讨论获得的大量定性资料进行主题归纳和综合分析,以流程图形式进行描述。5.统计分析工具门诊处方调查和基层医疗机构调查资料以Epidata3.1进行录入,并导入SPSS19.0进行统计分析四、研究结果(一)供方不合理用药行为与外生性经济激励因素和内生性供方诱导需求及其两者相互作用机制有关。本论文理论研究表明：基层医疗机构不合理用药行为除受到医生用药习惯和患者个体性差异影响外,外生性经济运行机制、药品价格政策、医疗机构补偿机制等经济激励因素和内生性医生诱导需求以及两者间的相互作用产生了供方不合理用药的重要动机。医患之间的信息不对称状态和委托-代理关系使得不合理用药行为的发生成为可能。激励医生合理用药的成本由于信息租金的存在而提高了。不同于一般性寻租,对于信息寻租行为采取不同强度的规制,会弱化医疗服务提供者的积极性或者药品成本节约努力的懈怠,造成药品提供不足或过度提供的两难局面,必须通过激励性规制手段,即根据服务供方的合理用药水平和药品成本节约的努力程度制定不同水平的补偿规则。(二)合理设计、严格执行的药品采购信息甄别机制能够发现药品真实的质量和价格信息,在我国的招标实践中,能够有效降低药品中标价格,但是对于质量信息甄别机制较弱。理论研究表明,分离药品采购决策权,通过客观的药品遴选方式和限制药品标数量,通过许诺独家经营的方式,能够对药品质量和价格信息进行有效甄别；但是通过对基层医疗机构招标改革实践的考察发现,对药品质量的甄别能力,有要能导致低价低疗效的药品中标。(三)基层医疗机构中成药使用比例上升,西药使用比下降,抗生素类药品下降趋势不明显,与医生用药习惯有关和药品消耗成本有关基层医疗机构通过药品零差率政策和处方行为规制措施消弭基层医生诱导需求的经济激励后,门诊处方金额下降,西药和中成药使用分别具有下降和上升趋势,基本医疗保险和基本药物制度对于推动合理用药行为具有推动作用；从抗生素类药品使用情况看,输液比例使用趋势下降,激素和针剂使用情况下降不明显,抗菌类药物在实施上述政策干预后仍然保持上升态势,这与供方多年形成用药习惯和需方常年导致的抗菌药耐药性,以及药品遴选效果有关；按疾病别进行分类分析,慢性病的抗生素类药品过度使用趋势有所扭转,急性病输液、激素和针剂使用比例有所下降。药品使用消耗的人力成本和医疗机构固定成本对于药品使用具有经济导向作用。(四)基层医疗机构通过综合补偿模式和绩效考核方式改变基层医生经济激励扭曲,规范基层医生用药行为实施药品零差率政策后,为解决基层机构经济补偿问题同步进行的基层医疗机构综合改革和绩效考核,通过考核包括合理用药水平在内的卫生服务提供绩效的基础上进行综合补偿,改变了基层医疗机构依靠药品加成收入获得经济补偿的激励机制,规范基层医生的用药行为。(五)基层医疗机构综合补偿模式控药效果并不明显,与绩效考核机制设计不合理有关当前基层医疗机构综合补偿模式对于激励规范用药效果并不显著。除政策实施效果滞后性等原因外,与综合补偿模式中绩效考核机制设计有关,包括因基层医疗机构编制偏低而导致补偿水平低于实际需要；基层医疗机构收支核定收入大于支出,影响医疗机构补差额的补助水平。另外,绩效考核设计中尚未制定合理用药水平的专项考核,而是采取多维综合考核机制,这也稀释了补偿水平对规范用药行为的激励程度。(六)绩效工资设计不合理,未能形成有效的工资水平差距,不能对医生合理用药行为产生有效激励基层医务人员绩效工资设计不合理,有效经济激励机制尚未形成,同时有可能导致不合理用药行为发生。一方面,部分地区绩效考核标准重数量轻质量,未能体现医生工作质量的差异性。对于基层医务人员的绩效考核主要是评判是否达到既定的工作数量,对于服务质量和水平的关注较少,这也是在零差率情况下药品规范使用效果不佳的原因之一,更缺乏服务和用药行为的质量判定的客观标准。另一方面,绩效工资比重设计偏低,未能形成有效的工资水平差距,同时总体收入水平下降,不能对医生的工作积极性和合理用药行为产生有效激励。(七)通过在混合支付方式中引入处方费和薪酬制的方式,在调控收入风险基础上保证了供方合理用药宁夏农村地区“按人头付费+绩效考核”混合支付方式案例表明,在以预付为特征的混合支付方式改革中,以特定形式引入按项目付费,如处方费的方式,和通过薪酬制降低供方收入风险,使得混合支付方式设计策略可以在规制(如用药不足)和激励(如过度用药)供方行为之间达到平衡,即对供方形成激励约束机制,促进合理用药。(八)构建基于激励相容约束机制的供方合理用药行为医患契约在理论研究我国基层医疗机构综合改革各项政策举措对供方用药行为激励作用和规制效果,以及实证研究各项改革措施对于促进供方合理用药的效果的基础上,本文通过规范研究的方式,对于政策的内在激励机制和约束机制进行分析,或者分析不同政策间激励作用与规制效果可兼容性,利用契约理论中的激励相容约束机制,根据现行政策实施的实际效果,建立促进供方合理用药行为的的医患契约。五、政策建议(一)基层医疗机构综合改革应当通过各项政策举措之间的联动效应促进供方合理用药行为。目前,在我国基层医疗机构实施的多项改革举措机制设计各不相同。规制性政策通过约束机制规范供方用药行为,经济补偿性政策通过调整供方经济激励扭曲引导供方合理用药。共同实施基层医疗机构综合改革有可能导致激励机制混乱,不能达到规范用药的目的。建议在综合改革的整体设计时,通过激励相容约束机制促进供方合理用药。具体而言,即可以是单项政策内约束机制和激励机制的有机融合,也可以是规制性举措与补偿性政策的配套联合,形成根据供方合理用药水平进行相机支付补偿的方式,在机制设计上实现服务供方通过合理用药行为的收益优于诱导患者需求的激励性规制目标。(二)基层医疗机构药品招标节环节引入充分竞争机制,药品遴选过程注重质量评价医疗服务交易市场很难进行充分竞争,服务供方在拥有信息优势的条件下,可以向患者诱导高价或过度提供药品获利。为了保证药品价格的充分竞争,可以将交易市场内竞争转移到招标环节竞争,借鉴特许投标竞争法的方式制定药品招标流程,在分离医疗机构药品采购决策权的基础上,通过药品客观遴选(尤其注重竞标药品质量指标)方式和严格限制中标药品品牌数量,规制中标药品的价格和质量,同时允诺竞标企业在中标后可以获得一个区域的独家生产和经营权,激励竞标企业在以“价格换市场”的过程中获得真实的药品成本和质量信息。(三)分离药品定价机制中的经济激励因素,结合激励性配套措施规范基层医疗机构用药水平药品加成对于供方具有正向经济激励诱导患者药品需求,如果单独在定价环节对药品加成予以约束,则由于供方的信息优势而导致规制失灵,出现患者服用药品的数量、质量与其疾病诊断或临床指标不相匹配的现象,而具有成本效果的药品却有价无市,出现“劣币驱逐良币”。因此,在药品定价机制中分离经济激励因素的负向作用,通过完全取消药品加成,实行零差率定价方法改变医生以利润为价值导向的开药方式,改变药品定价机制中经济激励扭曲。作为零差率政策的激励性配套措施,可以在降低药品零售价格获得市场份额和提高医疗服务价格水平基础上,对药品零加成的经济损失进行交叉补贴；也可以通过政府干预,对合理亏损部分进行财政补助或医保补偿。(四)综合使用经济激励手段和非经济激励措施共同促进基层医疗机构合理用药行为实施基层医疗机构综合改革,通过基本药物制度、药品零差率政策和医生处方行为规范等手段对服务供方信息寻租行为进行规制。通过改变医生的负向经济激励在一定程度上达到了政策预期效果。但是经济激励扭曲的改变不代表适宜激励机制的建立与合理用药行为的形成,如按疾病别分类的抗菌药等药品使用情况仍不容乐观。非预期性结果表明,抑制服务供方诱导需求的条件和动机,与供方合理用药结果并不具有完全相关性。因此,利用医疗机构补偿机制和医保支付方式建立符合合理用药价值的经济激励机制,和促进社区规范用药的非经济激励机制构建的联合使用,共同促进基层医疗机构的合理用药行为。(五)基层医疗机构综合补偿模式重在营造适宜的供方激励机制在以绩效考核为基础的综合补偿原则下,营造适宜的激励机制。综合补偿方式所要解决的难题,是如何通过绩效考核,形成更加科学合理的医疗机构补偿机制和医务人员收入分配机制。应当在设计供方合理用药水平考核机制下,提高绩效工资比重,合理拉开工资水平差距,形成适宜的经济激励机制促进合理用药。(六)针对实施药品零差率和综合补偿后,用药水平仍不合理的基层医疗机构实行以总额预付为主体的支付方式改革。在实施药品零差率和综合补偿后供方仍不合理用药的原因是没有形成有效的收入风险机制,因此需要引入具有较高收入风险的支付方式对供方不合理用药行为予以约束。考虑到基层医疗机构在技术层面很难实现按病种付费或按单元付费,而按人头付费更侧重于公共卫生服务,故通过总额预付的方式,对供方产生足够的经济风险,与药品零差率和通过绩效考核进行综合补偿的举措联合使用,对供方用药行为有产生有效的激励约束机制。(七)以财政为主的多种投入方式扭转以药补医机制,以补偿激励促进药物合理使用目前,基层医疗机构实施零差率政策而减少的收入争取以多种方式提供经济补偿,财政常规和专项补助(包括公共卫生服务经费)、一般诊疗费收入、医疗保险支付等应成为基层医疗机构的收入主体,有条件地逐步扭转以药补医状况。另外,不同的投入方式应匹配相应的激励机制。财政补助投入主要依据绩效考核结果,综合反映医疗机构的总体运行效率、服务提供数量和质量、居民满意度等,重视调动医务人员的工作积极性。一般诊疗费在合理定价的基础上,有助于促进医务人员合理用药水平和提高医务工作质量。医保基金将在筹资和支付环节发挥对医疗机构及其医务人员的引导作用。在多种投入方式下,应使投入方对药品使用的成本效益与促进合理用药的长期效益形成广泛共识,各方投入可以在相应的补偿-激励机制下有效调控医务人员的用药行为,运用多种经济手段促进药物合理使用。