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【摘要】 目的：观察帕罗西汀合并奥氮平治疗强迫症的临床效果和不良反应。方法：将80例强迫症患者随机分成两组，每组40 例，研究组服用帕罗西汀和奥氮平，对照组单用帕罗西汀，疗程均为8周。采用汉密顿焦虑量表（HAMA）、耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS）评定临床疗效，采用副反应量表（TESS）评定副反应。结果：研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗第8周时两组Y-BOCS、HAMA 评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组TESS评分在治疗第1、2、4、8 周末差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：帕罗西汀合并奥氮平治疗强迫症可以提高疗效，安全性较好，不会明显增加不良反应。
【关键词】 帕罗西汀； 奥氮平； 强迫症
【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical efficiency of Paroxetine combined with Olanzapine in treating obsessive-compulsive disorder. Method：80 patients with obsessive-compulsive disorder were randomly divided into study group and control group，40 cases in each group. Paroxetine and Olanzapine were given to the study group，while only paroxetine was given to the control group，the treatment course were 8 weeks.Yale-Brown obsessive compulsive scale （Y-BOCS），Hamilton anxiety scale（HAMA） were used before treatment and after 8 weeks treatment to assess the efficacy，treatment emergent symptom scale （TESS） was used to assess the side effects. Result：The total effective rate of observation group was higher than that of control group，the difference was significant （P<0.05），while after 8 weeks treatment，Y-BOCS，HAMA scores between the two groups had significant difference（P<0.05）.While after 1，2，4，8 weeks treatment，TESS scores between the two groups had no significant difference（P>0.05）.Conclusion：Paroxetine combined with Olanzapine in treatment of obsessive-compulsive disorder can improve therapeutic efficacy，the security is better，not increase adverse reactions.
【Key words】 Paroxetine； Olanzapine； Obsessive-compulsive disorder
从精神障碍的传统分类中看，强迫症属于神经症范畴，是神经官能症中一种常见的类型，为轻性精神障碍，临床症状主要以强迫思维和强迫动作为主，多发病于青春期。疾病分类虽为轻性精神障碍，但笔者从临床治疗体验和经验中感到，强迫症的治疗并不比治疗重性精神障碍容易，其中部分患者症状改善可能比较慢，病程迁延，会严重影响患者正常的生活和工作，给患者及其家庭带来巨大的痛苦和负担[1]，基于此，强迫症的治疗探索是精神医学领域研究重点之一。近几年有观点认为在使用抗抑郁剂的基础上合并小剂量的非典型抗精神病药可以提高治疗强迫症的疗效，笔者就此探索使用帕罗西汀合并奥氮平治疗强迫症的疗效与安全性，现对相关情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有对象均来自吉安市第三人民医院2013年 4月-2015年4月心理科门诊或住院患者。入组标准：年龄18～60岁，小学以上文化程度，均符合ICD-10强迫症的诊断标准，耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS）评分≥16分，排除合并严重躯体疾病的患者，无妊娠期及哺乳期妇女，排除药物及酒精依赖史患者，患者及家属对本研究知情同意。入组患者随机分为研究组和对照组各40例，两组均持续观察治疗8周。研究组男20例，女20例；平均年龄（28.82±12.38）岁；未婚11例，已婚27例，离异或丧偶2例；脑力劳动者18例，体力劳动者14例，失业者及其他人员8例；平均受教育年限（10.86±3.75）年；平均病程（10.21±3.56）个月。对照组男19例，女21例；平均年龄（29.69±10.64）岁；未婚10例，已婚26例，离异或丧偶4例；脑力劳动者17例，体力劳动者13例，失业者及其他人员10例；平均受教育年限（9.98±3.63）年；平均病程（9.63±5.26）月。两组性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、病程比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 两组均予以帕罗西汀（浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20031106）口服，起始剂量均为20 mg/d，1周后调整至40 mg/d。研究组在使用帕罗西汀基础上合用小剂量奥氮平（江苏豪森药业股份有限公司，国药准字H20010799）口服，剂量为10 mg/d，研究期间均禁用其他抗精神病药、抗抑郁剂及苯二氮卓类药。 1.3 测评方法 （1）在治疗前、治疗第8周末采用汉密顿焦虑量表（HAMA）、耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS）评定两组的临床疗效，临床疗效评定以末次耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS）评分的减分率为依据。减分率≥75%为痊愈；≥50%至<75%为显效；≥25%至<50%为有效；<25%为无效，对进步以上视为有效。总有效率=（痊愈+显进+有效）例数/总例数×100%。（2）在治疗第1、2、4、8周末采用副反应量表（TESS）评定两组的不良反应。
1.4 统计学处理 全部数据输入计算机，运用SPSS 13.0统计软件包进行基本统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前、治疗第8周末HAMA及Y-BOCS总分比较 两组治疗前HAMA总分及Y-BOCS总分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗第8周末，两组HAMA总分及Y-BOCS总分比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组总有效率比较 经过8周治疗，研究组痊愈15例，显效15例，进步5例，无效5例，总有效率为87.5%；对照组痊愈12例，显效7例，进步8例，无效13例，总有效率为67.5%。两组总有效率比较差异有统计学意义（ 字2=4.588，P=0.032）。
2.3 两组药物不良反应比较 两组TESS 评分在治疗第1、2、4、8 周末比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。对照组不良反应有头痛6例、恶心4例、便秘6例、焦虑3例；研究组有焦虑、困乏、心率加速，体重增加。
3 讨论
强迫症是精神科医师日常诊疗工作经常面对的一类精神疾病。强迫症药物治疗选择主要以三环类抗抑郁剂或新型抗抑郁剂为主，三环类药物氯米帕明是传统治疗强迫症的首选药物，因其副作用大、耐受性差、服药依从性较差，故限制了其临床使用[2]。5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）是目前临床上应用较广泛的新型抗抑郁剂，治疗强迫症有确切的疗效[3]，这可能与强迫症患者大脑5-HT 功能低下的发病机制有关[4-6]，尽管SSRIs的应用使强迫症的治疗有了更广阔的空间，但仍有约30%～40% 患者虽然经过此类药物系统治疗后仍症状顽固、病情迁延[7]，严重影响其社会功能，对其治疗的难度要有清醒的认识，不容低估。
目前多在使用SSRIs基础上联用小剂量非典型抗精神病药，试图增加抗强迫的效果，其中喹硫平就是在此域研究较多的非典型抗精神病药之一。研究显示喹硫平作为增效剂治疗强迫症有积极的效果，但也有不少研究得出阴性结果的报道，Meta 分析得出的结果也不一致[8]。国内以奥氮平作为增效剂治疗强迫症报道不多，国外Bystritsky 等添加奥氮平治疗难治性强迫症显示出良好的效果，目前还未见有阴性结果报道[9]。为此笔者采用SSRIs类药物帕罗西汀合并小剂量奥氮平治疗强迫症，观察治疗效果及安全性。奥氮平对5-HT2受体有着很强的亲和力，对与精神活动关系密切的中脑边缘系统有很强的选择性作用，通过对5-HT2受体的作用，可使得大部分的5-HT2 a 受体活化而产生相应的抗抑郁或强迫作用[10]，这可能是其增效的药理机制。本研究结果显示，治疗第8周末，两组HAMA总分及Y-BOCS总分对比有统计学意义（P<0.05），两组总有效率比较差异有统计学意义（ 字2=4.588，P=0.032），两组TESS评分在治疗第1、2、4、8 周末比较差异均无统计学意义（P>0.05）。由此显示，采用帕罗西汀合并小剂量奥氮平治疗强迫症可进一步提升控制强迫症状治疗效果，同时也能改善其伴随的焦虑症状，也未因联合用药而增加副作用，对治疗依从性有促进的作用，此联合用药方案可作为治疗强迫症症一种有效的方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 李玉娥，曾昭祥.强迫症患者自尊水平和主观幸福感及其自我和谐的调查研究[J].中国全科医学，2005，8（19）：1596.
[2] 陈晋东，陈远光.强迫症的药物治疗[J].国外医学：精神病学分册，2001，28（3）：151-152.
[3] Koran L M，Hanna G L，Hollander E， et al. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder[J]. Am J Psychiatry， 2007， 164（7 Suppl）： 51-53.
[4] 马筠，谢俊，王晶.喹硫平合并氟伏沙明治疗儿童强迫症的临床疗效观察[J].上海精神医学，2009，21（3）：64.
[5] 宋康兴，李文，王勇，等.强迫症汶川特大地震应急期救灾人员躯体化和强迫症状调查[J].中国全科医学，2008，11（10B）：1892.
[6] 张静，刘爱红.认知疗法结合电针治疗强迫症临床疗效[J].中国误诊学杂志，2008，8（30）：7362.
[7] Husted D S， Shapira N A. A review of the treatment for refractory obsessive-compulsive disorder：from medicine to deep brain stimulation[J]. CNS Spectr， 2004， 9（11）： 833-847.
[8] Komossa K， Depping A M， Meyer M， et al.Second-generation antipsychotics for obsessive compulsive disorder[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2010， 12（12）： CD008141.
[9] Bystritsky A， Ackerman D L， Rosen R M， et al. Augmentation of serotonin reuptake inhibitors in refractory obsessive-compulsive disorder using adjunctive olanzapine： a placebo-controlled trial[J].J Clin Psychiatry， 2004， 65（4）： 565-568.
[10] 喻东山，高振忠，陈一心，等. 精神科合理用药手册[M]. 第2版.南京：江苏科学技术出版社，2006：140.
（收稿日期：2015-05-31） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 帕罗西汀； 奥氮平； 强迫症
【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical efficiency of Paroxetine combined with Olanzapine in treating obsessive-compulsive disorder. Method：80 patients with obsessive-compulsive disorder were randomly divided into study group and control group，40 cases in each group. Paroxetine and Olanzapine were given to the study group，while only paroxetine was given to the control group，the treatment course were 8 weeks.Yale-Brown obsessive compulsive scale （Y-BOCS），Hamilton anxiety scale（HAMA） were used before treatment and after 8 weeks treatment to assess the efficacy，treatment emergent symptom scale （TESS） was used to assess the side effects. Result：The total effective rate of observation group was higher than that of control group，the difference was significant （P<0.05），while after 8 weeks treatment，Y-BOCS，HAMA scores between the two groups had significant difference（P<0.05）.While after 1，2，4，8 weeks treatment，TESS scores between the two groups had no significant difference（P>0.05）.Conclusion：Paroxetine combined with Olanzapine in treatment of obsessive-compulsive disorder can improve therapeutic efficacy，the security is better，not increase adverse reactions.
【Key words】 Paroxetine； Olanzapine； Obsessive-compulsive disorder
从精神障碍的传统分类中看，强迫症属于神经症范畴，是神经官能症中一种常见的类型，为轻性精神障碍，临床症状主要以强迫思维和强迫动作为主，多发病于青春期。疾病分类虽为轻性精神障碍，但笔者从临床治疗体验和经验中感到，强迫症的治疗并不比治疗重性精神障碍容易，其中部分患者症状改善可能比较慢，病程迁延，会严重影响患者正常的生活和工作，给患者及其家庭带来巨大的痛苦和负担[1]，基于此，强迫症的治疗探索是精神医学领域研究重点之一。近几年有观点认为在使用抗抑郁剂的基础上合并小剂量的非典型抗精神病药可以提高治疗强迫症的疗效，笔者就此探索使用帕罗西汀合并奥氮平治疗强迫症的疗效与安全性，现对相关情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有对象均来自吉安市第三人民医院2013年 4月-2015年4月心理科门诊或住院患者。入组标准：年龄18～60岁，小学以上文化程度，均符合ICD-10强迫症的诊断标准，耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS）评分≥16分，排除合并严重躯体疾病的患者，无妊娠期及哺乳期妇女，排除药物及酒精依赖史患者，患者及家属对本研究知情同意。入组患者随机分为研究组和对照组各40例，两组均持续观察治疗8周。研究组男20例，女20例；平均年龄（28.82±12.38）岁；未婚11例，已婚27例，离异或丧偶2例；脑力劳动者18例，体力劳动者14例，失业者及其他人员8例；平均受教育年限（10.86±3.75）年；平均病程（10.21±3.56）个月。对照组男19例，女21例；平均年龄（29.69±10.64）岁；未婚10例，已婚26例，离异或丧偶4例；脑力劳动者17例，体力劳动者13例，失业者及其他人员10例；平均受教育年限（9.98±3.63）年；平均病程（9.63±5.26）月。两组性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、病程比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 两组均予以帕罗西汀（浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20031106）口服，起始剂量均为20 mg/d，1周后调整至40 mg/d。研究组在使用帕罗西汀基础上合用小剂量奥氮平（江苏豪森药业股份有限公司，国药准字H20010799）口服，剂量为10 mg/d，研究期间均禁用其他抗精神病药、抗抑郁剂及苯二氮卓类药。 1.3 测评方法 （1）在治疗前、治疗第8周末采用汉密顿焦虑量表（HAMA）、耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS）评定两组的临床疗效，临床疗效评定以末次耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS）评分的减分率为依据。减分率≥75%为痊愈；≥50%至<75%为显效；≥25%至<50%为有效；<25%为无效，对进步以上视为有效。总有效率=（痊愈+显进+有效）例数/总例数×100%。（2）在治疗第1、2、4、8周末采用副反应量表（TESS）评定两组的不良反应。
1.4 统计学处理 全部数据输入计算机，运用SPSS 13.0统计软件包进行基本统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前、治疗第8周末HAMA及Y-BOCS总分比较 两组治疗前HAMA总分及Y-BOCS总分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗第8周末，两组HAMA总分及Y-BOCS总分比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组总有效率比较 经过8周治疗，研究组痊愈15例，显效15例，进步5例，无效5例，总有效率为87.5%；对照组痊愈12例，显效7例，进步8例，无效13例，总有效率为67.5%。两组总有效率比较差异有统计学意义（ 字2=4.588，P=0.032）。
2.3 两组药物不良反应比较 两组TESS 评分在治疗第1、2、4、8 周末比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。对照组不良反应有头痛6例、恶心4例、便秘6例、焦虑3例；研究组有焦虑、困乏、心率加速，体重增加。
3 讨论
强迫症是精神科医师日常诊疗工作经常面对的一类精神疾病。强迫症药物治疗选择主要以三环类抗抑郁剂或新型抗抑郁剂为主，三环类药物氯米帕明是传统治疗强迫症的首选药物，因其副作用大、耐受性差、服药依从性较差，故限制了其临床使用[2]。5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）是目前临床上应用较广泛的新型抗抑郁剂，治疗强迫症有确切的疗效[3]，这可能与强迫症患者大脑5-HT 功能低下的发病机制有关[4-6]，尽管SSRIs的应用使强迫症的治疗有了更广阔的空间，但仍有约30%～40% 患者虽然经过此类药物系统治疗后仍症状顽固、病情迁延[7]，严重影响其社会功能，对其治疗的难度要有清醒的认识，不容低估。
目前多在使用SSRIs基础上联用小剂量非典型抗精神病药，试图增加抗强迫的效果，其中喹硫平就是在此域研究较多的非典型抗精神病药之一。研究显示喹硫平作为增效剂治疗强迫症有积极的效果，但也有不少研究得出阴性结果的报道，Meta 分析得出的结果也不一致[8]。国内以奥氮平作为增效剂治疗强迫症报道不多，国外Bystritsky 等添加奥氮平治疗难治性强迫症显示出良好的效果，目前还未见有阴性结果报道[9]。为此笔者采用SSRIs类药物帕罗西汀合并小剂量奥氮平治疗强迫症，观察治疗效果及安全性。奥氮平对5-HT2受体有着很强的亲和力，对与精神活动关系密切的中脑边缘系统有很强的选择性作用，通过对5-HT2受体的作用，可使得大部分的5-HT2 a 受体活化而产生相应的抗抑郁或强迫作用[10]，这可能是其增效的药理机制。本研究结果显示，治疗第8周末，两组HAMA总分及Y-BOCS总分对比有统计学意义（P<0.05），两组总有效率比较差异有统计学意义（ 字2=4.588，P=0.032），两组TESS评分在治疗第1、2、4、8 周末比较差异均无统计学意义（P>0.05）。由此显示，采用帕罗西汀合并小剂量奥氮平治疗强迫症可进一步提升控制强迫症状治疗效果，同时也能改善其伴随的焦虑症状，也未因联合用药而增加副作用，对治疗依从性有促进的作用，此联合用药方案可作为治疗强迫症症一种有效的方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 李玉娥，曾昭祥.强迫症患者自尊水平和主观幸福感及其自我和谐的调查研究[J].中国全科医学，2005，8（19）：1596.
[2] 陈晋东，陈远光.强迫症的药物治疗[J].国外医学：精神病学分册，2001，28（3）：151-152.
[3] Koran L M，Hanna G L，Hollander E， et al. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder[J]. Am J Psychiatry， 2007， 164（7 Suppl）： 51-53.
[4] 马筠，谢俊，王晶.喹硫平合并氟伏沙明治疗儿童强迫症的临床疗效观察[J].上海精神医学，2009，21（3）：64.
[5] 宋康兴，李文，王勇，等.强迫症汶川特大地震应急期救灾人员躯体化和强迫症状调查[J].中国全科医学，2008，11（10B）：1892.
[6] 张静，刘爱红.认知疗法结合电针治疗强迫症临床疗效[J].中国误诊学杂志，2008，8（30）：7362.
[7] Husted D S， Shapira N A. A review of the treatment for refractory obsessive-compulsive disorder：from medicine to deep brain stimulation[J]. CNS Spectr， 2004， 9（11）： 833-847.
[8] Komossa K， Depping A M， Meyer M， et al.Second-generation antipsychotics for obsessive compulsive disorder[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2010， 12（12）： CD008141.
[9] Bystritsky A， Ackerman D L， Rosen R M， et al. Augmentation of serotonin reuptake inhibitors in refractory obsessive-compulsive disorder using adjunctive olanzapine： a placebo-controlled trial[J].J Clin Psychiatry， 2004， 65（4）： 565-568.
[10] 喻东山，高振忠，陈一心，等. 精神科合理用药手册[M]. 第2版.南京：江苏科学技术出版社，2006：140.
（收稿日期：2015-05-31） （本文编辑：陈丹云）