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【摘要】目的:探索川崎病（KD）患儿冠状动脉病变（CAL）治疗的有效疗法，探讨川崎病患儿急性炎症期糖皮质激素（甲基强的松龙）的疗效。方法:研究对象为我科2004年1月至2008年9月收治的50例KD患儿。根据皮质激素的使用与否，随机分成两组，对照组用两种球蛋白（IVIG）1g/(kg•d)，连用2天。治疗组静滴甲基强的松龙2mg/( kg•d)，连用三天，再加静脉丙种球蛋白1g/( kg•d)，连用二天。两组均加用阿斯匹林（ASA）30~50mg/( kg•d)，然后对两组急性炎证控制及冠状动脉病变情况进行对比。结果治疗组和对照组在体温、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、血小板（PLT）恢复正常值时间差异有显著性（P<0.05）。随访3个月，CAL例数：治疗组1例（4%），对照组5例（20%），两组比较差异显著（P<0.05）。结论:川崎病患儿急性期治疗应用糖皮质激素能缩短病程，有效降低CAL的发生。
【关键词】川崎病;皮质激素;阿司匹林
【中图分类号】R425【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0099-02
川崎病（KD）于1967年由日本川崎富作首先报告，曾称为皮肤粘膜淋巴结综合征。呈散发或小流行，四季均可发病。发病年龄以婴幼儿多见，80%在5岁以下。其病因至今尚未明了。目前认为本病为易感患儿感染病原后触发的免疫介导所致的一种全身性血管炎。若未经及时诊断和治疗，15%~30%有冠状动脉扩张（CAL）或动脉瘤（CAA）形成，可致猝死。目前川崎病已取代风湿热，为我国小儿后天性心脏病的主要病因之一[1]。目前对川崎病（KD）有很明确的治疗方法，静脉丙种球蛋白被认为是预防KD患儿CAL的理想药物。但研究提示KD与抗原过高（高抗原性）有关[2~3]。对大剂量IVIG无效病例可采用糖皮质激素治疗，可取得较好疗效 [4~5] 。由于激素治疗可加重血液高凝状态，故必须与ASA联用。近年来，我们对KD患儿急性炎症期治疗在应用IVIG和ASA的基础上，加用糖皮质激素（GCS）。并对其控制急性期炎症，CAL的效果进行了对照观察。
1 资料和方法
1.1 一般资料:对象：KD患儿50例，于我科2004年1月2008年9月的住院患儿，均符合2002年日本川崎病研究会修订的KD诊断标准。确诊之前未用过IVIG及激素治疗，同时进行随机分组，治疗组（甲基强的松龙加IVIG+ASA治疗）25例，男15例，女10例。对照组（用IVIG+ASA治疗）25例，男13例，女12例，两组患儿发病年龄、性别、病程、病情均无明显差异（P>0.05）。
1.2 方法:治疗组静滴甲基强的松龙2mg/( kg•d)，连用3天，同时使用IVIG 1g/( kg•d)，连用2天；对照组单用IVIG 1g/( kg•d)，连用2天，IVIG每次输液时间不少于4小时。两组患儿同时采用对症支持治疗，并口服ASA[30~50mg/( kg•d) ]，待炎症控制，体温稳定正常后改为3~5mg/( kg•d)，直至血小板和血沉恢复正常为止，疗程6~8周。一旦出现CAL，阿斯匹林疗程延长并加用潘生丁3~5mg/( kg•d)，维生素E10mg/( kg•d)，直至冠状动脉（CA）内径正常。
用药后观察发热、粘膜充血，手足肿胀和劲淋巴结肿大消退时间，同时观察两组的体温、血小板、CRP、血沉恢复正常的例数。CAL的变化及随访结果。
依据超声心动图检查作CAL的诊断，冠状动脉内径（CA）正常值采用北京儿童医院正常值。急性期疑诊和（或）病程14~21天，各进行1次超声心动图检查，随访期间每3个月复查1次超声心动图。
1.3 统计学处理:计数资料采用百分率表示，标本率之间的比较采用X2检查，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般情况比较两组无死亡病例，全部病愈或好转出院。治疗组（25/25例）治疗3天，体温降至正常，与对照组比较（20/25例），差异有统计学意义（X2=4.74,P<0.05）。对照组患儿2例经IVIG治疗后48h体温未退，再次予以IVIG（1g/kg）治疗后，1例体温降至正常，另1例仍高热不退，加用静脉甲基强的松龙治疗后当天体温下降至正常。
2.2 两组实验室检测指示比较用药前CRP、ESR、BPC、WBC、均升高。用药后治疗组恢复正常为25/25例，对照组22/25例，差异有显著性（X2=4.89，P<0.025）；14天复查ESR，治疗组恢复正常为20/25例，对照组为10/25例，差异有显著性（X2=11.98，P<0.01），21天复查PLT结果显示，治疗组和对照组恢复正常分别为22/25例及8/25例，差异有统学意义（X2=20.12，P<0.01）。
2.3 两组超声心动图检查结果病程14~21天及随访3个月复查，经超声心动图证实两组发生CAL者均为冠状动脉扩张或冠状动脉表现异常（管壁增粗、增厚），无一例发生冠状动瘤（CAA），且均于1年内恢复正常。不同病程治疗组、对照组之间CAL发生率比较差异均有显著性（均P<0.05），见表1
3 讨论
国内报道早期大剂量IVIG治疗KD疗效可靠，可降低CA损害的发生率和严重程度。由于日本作者早年报道强的松可促使CAA形成，从此皮质激素被排斥于治疗KD，但KD在发病急性期有明显的免疫异常，从其发病机制探讨是可以用激素治疗的。1988年第三届国际KD专题会议，原西德Cre mer报道强的松有较强的抗 炎作用，但有促进血栓形成的危险，与有很强抗血栓作用的阿斯匹林合用可降低发生CAA的危险。1995年第五届国际KD专题会议报道了静注强的松龙及IVIG治疗KD的随机研究，提示用强的松龙加阿斯匹林治疗KD安全、有效，并可预防发生CAA。临床上采用阿斯匹林口服与急性期静点丙种球蛋白治疗KD有效地控制CAL的发生，但其发生率仍为15%~20%[6]。近年来越来越多的资料显示部分KD患儿对IVIG的治疗具有耐药性（或IVIG无反应性）。面对KD耐IVIG的发生，人们再次使用GCS。本文资料显示在KD急性炎症期，除使用IVIG和ASA的基础方案，加用甲泼尼松龙冲击疗法，经多项指标对照、观察确能取得满意的疗效。不仅解决了KD耐IVIG的问题，而且有效地预防和治疗KD的CAL并发症。
KD是一种免疫介导的全身血管炎，病因不明，目前虽还没有完美的治疗方法，但皮质类固醇无论口服和静脉注射对预防冠脉瘤都是有益的。一些传统治疗无效的严重KD患者可能因静脉类固醇冲击疗法受益。本临床研究结果亦提示，强的松治疗对缩短川崎病急性期发热时间，预防CAL有效，建议KD急性期予IVIG联合激素治疗[2]。
参考文献
[1] 胡亚美，江载芳，诸福棠实用儿科学，第七版北京：人民卫生出版社，2002：698~705
[2] 杜忠东，川崎病病因和发病机制研究进展[J]，中国实用儿科杂志，2006，20(10)：724~726
[3] 王宏伟，川崎病的病因及发病机制的研究进展[J]，中华儿科杂志，2002，40(2)：120~121
[4] 陈萌，张宏文，川崎病病理和治疗的研究进展[J]，国外医学：妇幼保健分册，2005，16(1)：34~36
[5] 王宏伟，程佩萱，川崎病糖皮质激素疗法及随防策略[J]，中国全科医学，2007，10(5)：384~385
[6] 刘亚黎，川崎病的冠状动脉损害\[J\]，实用儿科临床杂志，2001，6(5)：337
作者单位：430090 武汉市汉南区人民医院
【关键词】川崎病;皮质激素;阿司匹林
【中图分类号】R425【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0099-02
川崎病（KD）于1967年由日本川崎富作首先报告，曾称为皮肤粘膜淋巴结综合征。呈散发或小流行，四季均可发病。发病年龄以婴幼儿多见，80%在5岁以下。其病因至今尚未明了。目前认为本病为易感患儿感染病原后触发的免疫介导所致的一种全身性血管炎。若未经及时诊断和治疗，15%~30%有冠状动脉扩张（CAL）或动脉瘤（CAA）形成，可致猝死。目前川崎病已取代风湿热，为我国小儿后天性心脏病的主要病因之一[1]。目前对川崎病（KD）有很明确的治疗方法，静脉丙种球蛋白被认为是预防KD患儿CAL的理想药物。但研究提示KD与抗原过高（高抗原性）有关[2~3]。对大剂量IVIG无效病例可采用糖皮质激素治疗，可取得较好疗效 [4~5] 。由于激素治疗可加重血液高凝状态，故必须与ASA联用。近年来，我们对KD患儿急性炎症期治疗在应用IVIG和ASA的基础上，加用糖皮质激素（GCS）。并对其控制急性期炎症，CAL的效果进行了对照观察。
1 资料和方法
1.1 一般资料:对象：KD患儿50例，于我科2004年1月2008年9月的住院患儿，均符合2002年日本川崎病研究会修订的KD诊断标准。确诊之前未用过IVIG及激素治疗，同时进行随机分组，治疗组（甲基强的松龙加IVIG+ASA治疗）25例，男15例，女10例。对照组（用IVIG+ASA治疗）25例，男13例，女12例，两组患儿发病年龄、性别、病程、病情均无明显差异（P>0.05）。
1.2 方法:治疗组静滴甲基强的松龙2mg/( kg•d)，连用3天，同时使用IVIG 1g/( kg•d)，连用2天；对照组单用IVIG 1g/( kg•d)，连用2天，IVIG每次输液时间不少于4小时。两组患儿同时采用对症支持治疗，并口服ASA[30~50mg/( kg•d) ]，待炎症控制，体温稳定正常后改为3~5mg/( kg•d)，直至血小板和血沉恢复正常为止，疗程6~8周。一旦出现CAL，阿斯匹林疗程延长并加用潘生丁3~5mg/( kg•d)，维生素E10mg/( kg•d)，直至冠状动脉（CA）内径正常。
用药后观察发热、粘膜充血，手足肿胀和劲淋巴结肿大消退时间，同时观察两组的体温、血小板、CRP、血沉恢复正常的例数。CAL的变化及随访结果。
依据超声心动图检查作CAL的诊断，冠状动脉内径（CA）正常值采用北京儿童医院正常值。急性期疑诊和（或）病程14~21天，各进行1次超声心动图检查，随访期间每3个月复查1次超声心动图。
1.3 统计学处理:计数资料采用百分率表示，标本率之间的比较采用X2检查，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般情况比较两组无死亡病例，全部病愈或好转出院。治疗组（25/25例）治疗3天，体温降至正常，与对照组比较（20/25例），差异有统计学意义（X2=4.74,P<0.05）。对照组患儿2例经IVIG治疗后48h体温未退，再次予以IVIG（1g/kg）治疗后，1例体温降至正常，另1例仍高热不退，加用静脉甲基强的松龙治疗后当天体温下降至正常。
2.2 两组实验室检测指示比较用药前CRP、ESR、BPC、WBC、均升高。用药后治疗组恢复正常为25/25例，对照组22/25例，差异有显著性（X2=4.89，P<0.025）；14天复查ESR，治疗组恢复正常为20/25例，对照组为10/25例，差异有显著性（X2=11.98，P<0.01），21天复查PLT结果显示，治疗组和对照组恢复正常分别为22/25例及8/25例，差异有统学意义（X2=20.12，P<0.01）。
2.3 两组超声心动图检查结果病程14~21天及随访3个月复查，经超声心动图证实两组发生CAL者均为冠状动脉扩张或冠状动脉表现异常（管壁增粗、增厚），无一例发生冠状动瘤（CAA），且均于1年内恢复正常。不同病程治疗组、对照组之间CAL发生率比较差异均有显著性（均P<0.05），见表1
3 讨论
国内报道早期大剂量IVIG治疗KD疗效可靠，可降低CA损害的发生率和严重程度。由于日本作者早年报道强的松可促使CAA形成，从此皮质激素被排斥于治疗KD，但KD在发病急性期有明显的免疫异常，从其发病机制探讨是可以用激素治疗的。1988年第三届国际KD专题会议，原西德Cre mer报道强的松有较强的抗 炎作用，但有促进血栓形成的危险，与有很强抗血栓作用的阿斯匹林合用可降低发生CAA的危险。1995年第五届国际KD专题会议报道了静注强的松龙及IVIG治疗KD的随机研究，提示用强的松龙加阿斯匹林治疗KD安全、有效，并可预防发生CAA。临床上采用阿斯匹林口服与急性期静点丙种球蛋白治疗KD有效地控制CAL的发生，但其发生率仍为15%~20%[6]。近年来越来越多的资料显示部分KD患儿对IVIG的治疗具有耐药性（或IVIG无反应性）。面对KD耐IVIG的发生，人们再次使用GCS。本文资料显示在KD急性炎症期，除使用IVIG和ASA的基础方案，加用甲泼尼松龙冲击疗法，经多项指标对照、观察确能取得满意的疗效。不仅解决了KD耐IVIG的问题，而且有效地预防和治疗KD的CAL并发症。
KD是一种免疫介导的全身血管炎，病因不明，目前虽还没有完美的治疗方法，但皮质类固醇无论口服和静脉注射对预防冠脉瘤都是有益的。一些传统治疗无效的严重KD患者可能因静脉类固醇冲击疗法受益。本临床研究结果亦提示，强的松治疗对缩短川崎病急性期发热时间，预防CAL有效，建议KD急性期予IVIG联合激素治疗[2]。
参考文献
[1] 胡亚美，江载芳，诸福棠实用儿科学，第七版北京：人民卫生出版社，2002：698~705
[2] 杜忠东，川崎病病因和发病机制研究进展[J]，中国实用儿科杂志，2006，20(10)：724~726
[3] 王宏伟，川崎病的病因及发病机制的研究进展[J]，中华儿科杂志，2002，40(2)：120~121
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[5] 王宏伟，程佩萱，川崎病糖皮质激素疗法及随防策略[J]，中国全科医学，2007，10(5)：384~385
[6] 刘亚黎，川崎病的冠状动脉损害\[J\]，实用儿科临床杂志，2001，6(5)：337
作者单位：430090 武汉市汉南区人民医院