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摘要：目的： 探讨肝源性糖尿病胰岛素代谢的临床特点。方法： 对肝源性糖尿病患者（HD）52例与2型糖尿病患者（T2DM）60例，体检正常者（NC）44例，均行OGTT试验，均检测血糖、胰岛素，并计算胰岛素抵抗指数。结果：胰岛素抵抗指数低于2型糖尿病患者（P<0.05）。结论： 患者基础胰岛素分泌接近正常人，以早相胰岛素分泌损害及餐后胰岛素抵抗为主。
关键词： 肝源性糖尿病； 胰岛素抵抗； 胰岛素敏感性指数
【中图分类号】R587 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）01-0008-01
肝脏是葡萄糖代谢的重要器官，慢性肝病患者由于肝糖原合成、储存、分解能力的下降，普遍存在糖代谢紊乱，从而引起糖尿病的发生或加重原有的糖尿病病情。国内外学者将既往无糖尿病病史而继发于肝实质损害发生的糖尿病称为肝源性糖尿病。肝源性糖尿病是肝硬化者十分常见，又容易被忽视的一种并发症，本文对肝源性糖尿病患者与2型糖尿病患者的血糖、胰岛素、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）等进行了比较分析。
1临床资料
1.1研究对象：选取2010年2月至2012年12月在本院住院的HD患者52例，T2DM患者60例，体检正常者（NC）44例。HD纳入标准：慢性肝病之后或同时发生空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖值（2hPG）≥11.1mmol/L；确诊肝硬化的患者。T2DM符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准。排除垂体、肾上腺、甲状腺疾病、血色病、胰腺外分泌功能失调、药物所致糖尿病和1型糖尿病。3组间年龄、性别均衡；HD组与T2DM组糖尿病病程及糖化血红蛋白（HbA1c）均衡；HD组与T2DH组的体质指数（BMI）差异有显著性。见表1。
2.2HD组、T2DM组和NC组胰岛素抵抗指数比较：
HD组和NC组的FPG/FINS显著低于T2DM组，HD组与NC组差异无统计学意义。T2DM组HOMA-IR显著高于NC组，HD组与T2DM组和NC组差异无统计学意义。HD组和T2DM组的HIR均显著高于NC组，HD组与T2DM组差异无统计学意义。Hd组和T2DM组MSI均显著低于NC组，HD组与T2DM组差异无统计学意义。见表2。
3讨论
肝脏是葡萄糖代谢的主要器官，肝脏功能受损往往影响正常的糖代谢，甚至可以出现糖耐量减低或糖尿病。约有50%-80%的慢性肝病患者存在糖耐量异常，其中约39%最终发展为糖尿病，而正常人群糖尿病发生率仅为0.6%。肝源性糖尿病的发生是胰岛素抵抗及分泌进行性损害的共同结果。其发病机制目前尚未完全阐明，可能与以下因素有关：（1）胰岛素抵抗。慢性肝损害患者血循环中如胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素及游离脂肪酸等胰岛素拮抗物增多。（2）胰腺组织损伤，肝炎病毒除损害肝脏外，对胰腺也有直接损害和亲和力；（3）肝细胞损害。肝功能障碍时，糖代谢的酶如葡萄糖激素、糖原合成酶、已糖激素等酶的活性下降，糖原的合成及葡萄糖利用减少，导致餐后血糖升高；另一方面，肝细胞受损后，多种酶如COA、COI等在肝脏中合成减慢、活性降低致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而蓄积，使糖异常增加。
目前研究认为HD主要表现为餐后血糖增高，高胰岛素血症伴胰岛素敏感性下降，餐后胰岛素反应不良或反应延迟，HD时空腹胰岛素水平高于或接近T2DM和正常人，HD胰岛素抵抗文献报道不多。
本研究显示HD患者PG、Fins升高不明显，以餐后血糖、餐后胰岛素升高为主，基础分泌与正常人接近，早相胰岛素分泌受损，胰岛素分泌高峰延迟，存在胰岛素抵抗。在肝硬化时肝脏胰岛素受体减少的同时，糖、蛋白质、脂肪、胰高血糖素素等多种物质代谢异常，患者的营养状态差，免疫功能低下，全身状态不佳，使胰岛素抵抗更为复杂[1]。脂肪肝与2型糖尿病的研究显示肝脏胰岛素抵抗由肝脏脂肪含量决定[2]。
对于肝功能损害较轻，血糖升高不明显者，可不必降糖治疗，予加强保肝和控制饮食治疗即可；对酒精性肝硬化患者同时应嘱其戒酒，患者血糖随肝功能改善可降至正常范围。但对于合并严重肝功能异常且血糖升高明显者，在保肝对症治疗同时，应予正确降糖治疗。与2型糖尿病相比，肝源性糖尿病血糖水平较低，胰岛素水平较高，并且胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）指标均较前者为优，所以肝源性糖尿病患者临床治疗效果优于2型糖尿病者，并且胰岛素的用量也相对较小。需降糖药物治疗时，应首先采用短效型胰岛素治疗，其剂量要较普通糖尿病剂量低10%-20%。血糖不宜降的过低。血糖降低的标准，以空腹血糖在6-7.8mmol/L为宜，以免发生低血糖。口服降糖药由于有加重肝功能损害的副作用，使用时应慎重考量。
参考文献
[1]时德仁，东传凌，陆立等.肝硬化时糖代谢紊乱与肝细胞胰岛素受体及胰腺细胞HBV DNA表达的关系[J]中华实验和临床病毒学杂志，2003，17（4）：372-374.
[2]李芳萍，张四清，王裴等.2型糖尿病和非酒精脂肪肝病患者的胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能[J]，中华内科杂志，2009，48（11）：940-943.
关键词： 肝源性糖尿病； 胰岛素抵抗； 胰岛素敏感性指数
【中图分类号】R587 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）01-0008-01
肝脏是葡萄糖代谢的重要器官，慢性肝病患者由于肝糖原合成、储存、分解能力的下降，普遍存在糖代谢紊乱，从而引起糖尿病的发生或加重原有的糖尿病病情。国内外学者将既往无糖尿病病史而继发于肝实质损害发生的糖尿病称为肝源性糖尿病。肝源性糖尿病是肝硬化者十分常见，又容易被忽视的一种并发症，本文对肝源性糖尿病患者与2型糖尿病患者的血糖、胰岛素、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）等进行了比较分析。
1临床资料
1.1研究对象：选取2010年2月至2012年12月在本院住院的HD患者52例，T2DM患者60例，体检正常者（NC）44例。HD纳入标准：慢性肝病之后或同时发生空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖值（2hPG）≥11.1mmol/L；确诊肝硬化的患者。T2DM符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准。排除垂体、肾上腺、甲状腺疾病、血色病、胰腺外分泌功能失调、药物所致糖尿病和1型糖尿病。3组间年龄、性别均衡；HD组与T2DM组糖尿病病程及糖化血红蛋白（HbA1c）均衡；HD组与T2DH组的体质指数（BMI）差异有显著性。见表1。
2.2HD组、T2DM组和NC组胰岛素抵抗指数比较：
HD组和NC组的FPG/FINS显著低于T2DM组，HD组与NC组差异无统计学意义。T2DM组HOMA-IR显著高于NC组，HD组与T2DM组和NC组差异无统计学意义。HD组和T2DM组的HIR均显著高于NC组，HD组与T2DM组差异无统计学意义。Hd组和T2DM组MSI均显著低于NC组，HD组与T2DM组差异无统计学意义。见表2。
3讨论
肝脏是葡萄糖代谢的主要器官，肝脏功能受损往往影响正常的糖代谢，甚至可以出现糖耐量减低或糖尿病。约有50%-80%的慢性肝病患者存在糖耐量异常，其中约39%最终发展为糖尿病，而正常人群糖尿病发生率仅为0.6%。肝源性糖尿病的发生是胰岛素抵抗及分泌进行性损害的共同结果。其发病机制目前尚未完全阐明，可能与以下因素有关：（1）胰岛素抵抗。慢性肝损害患者血循环中如胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素及游离脂肪酸等胰岛素拮抗物增多。（2）胰腺组织损伤，肝炎病毒除损害肝脏外，对胰腺也有直接损害和亲和力；（3）肝细胞损害。肝功能障碍时，糖代谢的酶如葡萄糖激素、糖原合成酶、已糖激素等酶的活性下降，糖原的合成及葡萄糖利用减少，导致餐后血糖升高；另一方面，肝细胞受损后，多种酶如COA、COI等在肝脏中合成减慢、活性降低致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而蓄积，使糖异常增加。
目前研究认为HD主要表现为餐后血糖增高，高胰岛素血症伴胰岛素敏感性下降，餐后胰岛素反应不良或反应延迟，HD时空腹胰岛素水平高于或接近T2DM和正常人，HD胰岛素抵抗文献报道不多。
本研究显示HD患者PG、Fins升高不明显，以餐后血糖、餐后胰岛素升高为主，基础分泌与正常人接近，早相胰岛素分泌受损，胰岛素分泌高峰延迟，存在胰岛素抵抗。在肝硬化时肝脏胰岛素受体减少的同时，糖、蛋白质、脂肪、胰高血糖素素等多种物质代谢异常，患者的营养状态差，免疫功能低下，全身状态不佳，使胰岛素抵抗更为复杂[1]。脂肪肝与2型糖尿病的研究显示肝脏胰岛素抵抗由肝脏脂肪含量决定[2]。
对于肝功能损害较轻，血糖升高不明显者，可不必降糖治疗，予加强保肝和控制饮食治疗即可；对酒精性肝硬化患者同时应嘱其戒酒，患者血糖随肝功能改善可降至正常范围。但对于合并严重肝功能异常且血糖升高明显者，在保肝对症治疗同时，应予正确降糖治疗。与2型糖尿病相比，肝源性糖尿病血糖水平较低，胰岛素水平较高，并且胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）指标均较前者为优，所以肝源性糖尿病患者临床治疗效果优于2型糖尿病者，并且胰岛素的用量也相对较小。需降糖药物治疗时，应首先采用短效型胰岛素治疗，其剂量要较普通糖尿病剂量低10%-20%。血糖不宜降的过低。血糖降低的标准，以空腹血糖在6-7.8mmol/L为宜，以免发生低血糖。口服降糖药由于有加重肝功能损害的副作用，使用时应慎重考量。
参考文献
[1]时德仁，东传凌，陆立等.肝硬化时糖代谢紊乱与肝细胞胰岛素受体及胰腺细胞HBV DNA表达的关系[J]中华实验和临床病毒学杂志，2003，17（4）：372-374.
[2]李芳萍，张四清，王裴等.2型糖尿病和非酒精脂肪肝病患者的胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能[J]，中华内科杂志，2009，48（11）：940-943.